23G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

楊 寧，李明新*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇 徐州 221006）

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）是引起糖尿病患者失明的最主要的原因。對于PDR患者合并白內(nèi)障，其臨床處理較單純的PDR更為復(fù)雜。近年微切口玻璃體手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于治療PDR備受眼科醫(yī)師的青睞[1]，有學(xué)者提出應(yīng)用玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療合并白內(nèi)障的玻璃體視網(wǎng)膜疾病[2]，但國內(nèi)外關(guān)于其臨床效果的報(bào)道存在爭議。為了進(jìn)一步觀察玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療PDR合并白內(nèi)障的臨床效果，現(xiàn)將我院2015年8月～2016年8月的一組PDR手術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性臨床分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月～2016年8月因PDR在我院住院接受手術(shù)的患者87例（98只眼），其中男52例，女35例，年齡26～72歲，平均57.12歲。糖尿病病程6～30年，平均15.31年。均行23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。玻璃體切割組（PPV組）42只眼行單純的23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)，玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化組（聯(lián)合組）56只眼行23G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。手術(shù)指征包括PDR合并玻璃體出血和（或）合并視網(wǎng)膜增殖膜或牽拉性視網(wǎng)膜脫離。聯(lián)合手術(shù)組患者晶狀體核均在2級或以上。手術(shù)前空腹血糖＜8 mmol/L。均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、A/B型超聲、眼底彩色照相。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：既往有玻璃體切割手術(shù)史者、眼部先天性異常、虹膜新生血管；其他合并有眼外傷、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管阻塞者；有難以控制的高血壓和高血糖等嚴(yán)重全身疾病。

1.2 方法

手術(shù)設(shè)備為美國博士倫公司Stellaris PC高速玻切機(jī)。PPV組行23G玻璃體切割手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)組于上方角膜緣后1.5 mm做鞏膜隧道切口，行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，再行后入路玻璃體切割術(shù)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)方法同PPV組。

1.3 療效評價(jià)

手術(shù)后隨訪時間12個月，對比分析兩組患者術(shù)后6個月時最佳矯正視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，觀察術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個月到1年，PPV組30只眼因白內(nèi)障導(dǎo)致視力下降或影響眼底觀察行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 視力

聯(lián)合組手術(shù)后6個月時視力較手術(shù)前明顯提高，其中，視力≥0.3者39只眼，占69.64%。PPV組手術(shù)后視力也較手術(shù)前提高，其中，視力≥0.3者15只眼，占35.71%。聯(lián)合組與PPV組手術(shù)后6個月視力≥0.3的眼數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=10.14，P＜0.05）

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)

PPV組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（個/mm2）較術(shù)前下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 聯(lián)合組與PPV的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較分析（±s）

表1 聯(lián)合組與PPV的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較分析（±s）

組別眼數(shù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（個/mm2）術(shù)前術(shù)后6個月PPV組423237±2652996±245聯(lián)合組563218±2722664±259 t-0.145.32 P-＞0. 05＜0. 05

2.3 前房炎癥反應(yīng)

手術(shù)后第1天，聯(lián)合組56只眼中，前房炎癥反應(yīng)＞2級者17只眼，占30.36%。PPV組42只眼中，前房炎癥反應(yīng)＞2級者11只眼，占26.19%。兩組前房炎癥反應(yīng)＞2級的眼數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.28，P＞0.05）。

2.4 術(shù)中并發(fā)癥

聯(lián)合組6只眼10.71%（6/56），PPV組7只眼16.67%（7/42），術(shù)中剝膜時引起的活動性出血，給予提高灌注壓、眼內(nèi)光凝治療后出血停止。術(shù)中未發(fā)生后囊膜破裂及醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

兩組均有發(fā)生一過性高眼壓、角膜水腫、暫時性玻璃體積血，經(jīng)藥物治療后吸收。術(shù)后未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，同時，糖尿病患者發(fā)生白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～4倍[3]，嚴(yán)重影響患者的視功能。上述兩種疾病是影響患者視力的嚴(yán)重眼部病變，玻璃體切割與白內(nèi)障的聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少，安全有效。

綜合相關(guān)文獻(xiàn)和本文研究，聯(lián)合手術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）清除了術(shù)中混濁晶狀體的影響，可以徹底切割基底部玻璃體；（2）玻璃體切割術(shù)后會加快核硬化的速度，糖尿病性視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率達(dá)88%；玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率據(jù)報(bào)道可高達(dá)100%[4]。而且由于玻璃體手術(shù)中的損傷，使得再次白內(nèi)障手術(shù)變得困難，聯(lián)合手術(shù)可以避免以上情況的發(fā)生；（3）能更好更快地提高患眼視力，根據(jù)本文研究，聯(lián)合組視力明顯優(yōu)于單純PPV組；（4）患者屈光介質(zhì)清楚，為術(shù)后檢查和補(bǔ)充治療提供方便；（5）節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，同時緩解了患者二次手術(shù)的壓力。

但是聯(lián)合手術(shù)也存在一些不利因素：（1）玻璃體積血致白內(nèi)障手術(shù)時紅光反射較差而增加白內(nèi)障撕囊難度[5]；（2）白內(nèi)障超聲乳化后角膜后彈力層皺褶及角膜切口水腫影響玻璃體手術(shù)；（3）如玻璃體切割手術(shù)中后房壓力高會造成前房變淺，增加并發(fā)癥發(fā)生幾率；（4）糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞對手術(shù)損傷的耐受性較低，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失量較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與聯(lián)合手術(shù)前房操作次數(shù)多，手術(shù)時間長有關(guān)。PDR術(shù)前評估角膜內(nèi)皮細(xì)胞非常必要，術(shù)中應(yīng)重視對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)。

總之，PDR患者的白內(nèi)障玻璃體聯(lián)合手術(shù)能提更清晰的手術(shù)視野，為取得最好的手術(shù)效果提供了可能，同時，聯(lián)合手術(shù)能夠避免再次白內(nèi)障手術(shù)。在精良的醫(yī)療設(shè)備和眼前后段嫻熟的手術(shù)操作技能基礎(chǔ)上，23G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療PDR安全有效，能夠挽救患者的部分視力，提高患者的生存質(zhì)量。同時，術(shù)中需要注意更好的保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞和保留后囊膜完整。

[1] 沈 璽,徐建敏,李 娜,等.23G和20G玻璃體手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的對比觀察[J].中華眼底病雜志,2012,28(3):232-236.

[2] Savastano A,Savastano MC,Barca F,et al.Combining cataract surgery with 25-gauge high-speed pars plana vitrectomy:results from a retrospective study[J].Ophthalmol,2014,121(1):299-304.

[3] Pollreisz A,Schmidt-Erfurth U.Diabetic cataractpathogenesis,epidemiology and treatment.J Ophthalmol,2010:608-751.

[4] Kim B,Kim SY,Chung SK.Changes in apoptosis factors in lens epithelial cells of cataract patients with diabetes mellitus.J Cataract Refract Surg,2012;38(8):1376-1381.

[5] 周愛意,李 婷,趙 琳,等.玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究.中國實(shí)用眼科雜志,2016；34(1)：58-61.