血管內介入栓塞術與開顱術治療腦動脈瘤對比觀察*

王 寧

陜西省漢中市3201醫院神經外科(漢中 723000)

腦動脈瘤為臨床常見的重癥疾病之一，也是造成主蛛網膜下腔出血的重要因素, 其在神經外科常見重癥疾病中的發病率僅次于腦血栓及高血壓腦出血疾病, 對患者生活質量及生命安全造成了嚴重影響和威脅[1]。腦動脈瘤是腦部動脈血管壁局部受到較大壓力后發生異常脹大膨出所致的一種瘤狀突起樣疾病。腦動脈瘤的發病率為3.6%～6%，且發病率隨患者年齡的增長而增大[2-3]。腦動脈瘤初期無明顯癥狀，就診時癥狀多為頭、頸、腰、背部疼痛及嗜睡、意識模糊等神經癥狀，一旦腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，存在極大地致殘、致死風險，嚴重威脅患者的生命安全[4-6]。傳統的開顱夾閉術能有效治療腦動脈瘤，但也存在創傷大、術后并發癥多等影響療效的不利缺陷，且對重要功能區或位置較深的腦動脈瘤效果不佳。血管內介入栓塞術是建立在大量的臨床經驗和醫療技術的基礎上的新型手術方法，近年來已逐步用于腦動脈瘤的臨床治療，本研究旨在對比兩種手術方法的治療效果，為腦動脈瘤的治療提供參考依據。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年4月至2017年5月接收的103例腦動脈瘤患者，患者入院時有不同程度的抽搐，眩暈，視力下降及頭、頸、腰、背疼痛等癥狀，經CT血管成像(CTA)聯合數字減影血管造影技術(DSA)檢查確診為腦動脈瘤。其中男43例，女60例；年齡34~68歲，平均(39.16±4.48)歲；手術危險性Hunt-Hess分級：Ⅰ級43例，Ⅱ級35，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。患者均符合排除標準：伴有臟器功能嚴重障礙，嚴重感染，心源性休克，嚴重高血壓、糖尿病、動脈硬化，凝血障礙及免疫系統功能異常等疾病患者。依照手術方法不同將患者分為夾閉組(51例)與介入組(52例)，兩組患者在性別、年齡及Hunt-Hess分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法 術前采用CTA和DSA確定腦動脈瘤的位置、大小等情況，在患者血壓、氧飽和度等生理指標保持正常平穩狀態下適當予以鎮靜藥物。夾閉組患者采用傳統開顱夾閉術治療。患者行氣管插管全麻，調整體位，根據腦動脈瘤的具體情況選擇適合的入路途徑，如前交通動脈瘤主要用Yasargil翼點入路，于頭部做長約7cm的弧形切口，分離皮瓣，去除骨瓣，過程中盡量避免神經和周圍動脈損傷。術中嚴密監控顱內壓，探查腦動脈瘤，暴露瘤頸，應用永久性動脈夾進行徹底夾閉，夾閉滿意后留置引流管，止血并逐層縫合硬膜、頭皮等。介入組患者采用血管介入栓塞術治療。以20 μg/(kg·h)速度泵入尼莫地平對術中腦血管痙攣進行預防，患者術前全身肝素化2h，并在術中保持1.25g肝素/h。患者仰臥，行氣管插管全麻，由右側股動脈置入導管。根據CTA和DSA檢查結果，了解動脈瘤的情況及其與周圍血管的關系，經頸動脈置入6F導引導管，選擇合適的微導管、微導絲和微彈簧圈，微導管塑形后按照路徑圖在導絲導引下送至瘤囊內近瘤頸1/3處，并將微彈簧圈送入瘤囊內進行填塞，直至腦動脈瘤消失，過程中保證載瘤動脈通暢，填塞完成后拔出導管，包扎穿刺點并用沙袋壓迫。術后給予所有患者降低顱內壓、抗感染、控制血壓等常規治療，定期行CTA或DSA檢查。

3 觀察指標 觀察記錄患者術后并發癥及住院時間。隨訪3個月，采用ADL量表評價患者的生活能力，Ⅰ級：患者的日常生活與社會生活均可獨立完成；Ⅱ級：日常生活可獨立進行，社會生活未完全恢復；Ⅲ級：日常生活需他人幫助；Ⅳ級：意識清晰，但臥床不起，需他人照顧；Ⅴ級：植物狀態或死亡[7],以Ⅰ級和Ⅱ級為生活能力恢復良好。

4 療效評價 ①有效：患者頭、頸、腰、背疼痛癥狀明顯減輕或消失，視力下降、神經麻痹等神經癥狀發生率顯著降低；②差：疼痛癥狀及神經癥狀依然存在，且仍處于較高水平；③死亡：治療無效后死亡[4]。

結 果

1 兩組患者生活能力ADL分級比較 見表1。介入組患者生活能力恢復的良好率高于夾閉組，比較有統計學差異(χ2=11.219，P<0.01)。

2 兩組患者臨床療效比較 見表2。介入組患者治療有效率為90.38%，明顯高于夾閉組的70.59%(χ2=6.449，P<0.05)。

表1 兩組患者生活能力ADL分級比較[例(%)]

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

3 兩組患者術后并發癥及住院時間比較 見表3。介入組術后并發癥總發生率為11.54%(6/52)，明顯低于夾閉組的33.33%(χ2=7.052，P<0.01)；同時，與夾閉組相比，介入組住院時間明顯縮短(t=10.449，P<0.01)。

表3 兩組患者術后并發癥和住院時間比較

討 論

腦動脈瘤為臨床常見神經外科疾病，多發于中老年人群中。醫學研究顯示：腦動脈瘤未發生破裂的情況下,并不有典型臨床癥狀，會造成顱內血腫或蛛網膜下腔出血[8-9]。從該病的發病機制可見：腦動脈瘤的發生同患者腔內壓力增高以及顱內動脈管壁局部先天性缺陷有著較大聯系，且另有臨床研究表明,高血壓、腦動脈硬化及血管炎等都是其重要的影響因素[10]。大腦動脈環(Willis環)是腦動脈瘤的高發部位，主要在于該部位動脈肌層的發育存在一定程度的先天性缺陷，且該部位動脈血管分支較多，長期處于大的血流沖擊下，血流沖擊點動脈壁易逐漸發生擴張外突，形成動脈瘤[11]。腦血管痙攣和動脈瘤破裂出血是造成患者殘疾和死亡的主要原因，雖然腦動脈瘤的臨床破裂的發生率不高，但有數據指出[12]：腦動脈瘤一次破裂造成的病死率約為40%，而二次破裂病死率可達60%。因此，腦動脈瘤的早發現、早治療能有效減小動脈瘤破裂的發生，降低致殘、致死風險。

開顱夾閉術和血管內介入栓塞術是治療腦動脈瘤的主要方法，通過栓塞動脈瘤來解除神經受迫，改善患者神經癥狀。同時結扎或栓塞可切斷動脈瘤血供保持載瘤動脈血流通暢，防止動脈瘤破裂，維持腦內組織、系統正常運轉。開顱夾閉術有較強的可見性及手術操作性，并能徹底緩解腦部血腫，清除顱內積血，減輕腦血管痙攣，重建損傷血管[13]。但開顱夾閉術創傷大，存在術中出血及再出血的可能，對于高齡或臟器功能嚴重障礙者有較高的手術風險。血管內介入栓塞術的手術操作完全在血管中進行，通過微彈簧圈填充動脈瘤，阻斷瘤囊內血流，阻礙動脈瘤破裂出血。血管內介入栓塞還能極大地減輕了手術創傷，避免了瘤囊周圍組織的機械性損傷和血管的機械性刺激，而機械性刺激、平滑肌收縮、免疫反應等都能誘發血管痙攣。此外，介入治療中使用尼莫地平可預防、緩解術中腦血管痙攣，降低手術風險。血管內介入栓塞治療過程中不會受腦積水和顱內壓的影響，具有相對較高的安全性[14]。研究結果顯示：與夾閉組相比，介入組能顯著減輕患者的神經癥狀，改善患者生活質量，減少并發癥的發生，縮短住院時間。但有報道指出：血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤依然存在一定的局限性，對于瘤囊大、神經及功能區受迫范圍大、動脈瘤位置嚴重危險生命等情況往往采用開顱夾閉術，因為血管內突入彈簧圈有可能造成載瘤血管劇烈痙攣或動脈瘤破裂，導致嚴重后果[15]。

總之，血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤的效果顯著，且較為安全，值得臨床廣泛應用。在臨床治療中，需綜合考慮患者情況，選擇更佳的手術方法[16]。

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