淺談門診病歷質量監控與管理

徐政

摘 要 病歷是反映門診醫療水平及管理水平的重要組成部分，在醫療糾紛中，病歷更是判定責任歸屬的重要依據。為了提高門診病歷質量監控與管理水平，本文對病歷監控與管理工作中存在的問題進行了簡要分析，并提出了相關解決措施，使門診病歷質量監控與管理水平邁入一個全新的階段。

關鍵詞 門診 病歷 質量 監控 管理

門診病歷是對診治過程的記錄與總結，是醫患雙方最基本、最全面的醫療信息。另外，病歷在提升醫療水平、開展醫學研究等方面都具有一定的參考價值。同時，在處理醫療糾紛的過程中，門診病歷是最具權威性的法律依據，保障醫患雙方的合法權益不受侵害。但是，目前大多數醫院對門診病歷質量監控與管理工作并沒有給予足夠的重視，給醫院的健康發展造成了極大的阻礙。今后，醫院門診務必將提升病歷質量監控與管理水平作為一項重要課題。

一、門診病歷質量監控與管理工作中存在的問題

（一）對門診病歷的重要性缺乏認識

目前，很多醫院門診對于病歷的重要作用缺乏足夠的認識。認為診療結束之后，病歷就不再具有留存價值了，忽略了它在醫院科研、醫療糾紛、加強管理等方面的重要作用，因此對于門診病歷的管理不重視。形成病歷之初，是患者在門診掛號時領取一本診療手冊，當醫師對患者完成診療之后，診療手冊便由患者自行管理了，而絕大多數醫生不會對其進行備份管理。即使有少數醫院對這本診療手冊進行了備份留存，但在管理上卻很混亂，缺乏統一規范的操作標準，查閱起來難度很大。在這種情況下，一旦發生了醫療糾紛，在劃分法律責任時醫院將難以拿出有力證據。

（二）患者妥善保管門診病歷的意識淡薄

患者只要在門診掛號，便會得到一本診療手冊。在整個診療的過程中，這本手冊都由患者自行保存。患者每次就診，醫生都會在診療手冊上記錄，形成患者病歷。但是，大多數患者在妥善保管病歷方面意識淡薄，隨著診療手冊的反復使用，極易發生丟失或損壞的情況。一旦發生上述情況，一方面在患者復診時醫生很難對其病情發展作出準確診斷，影響治療效果；另一方面，給醫療糾紛帶來了很大的風險隱患。

（三）尚未建立起規范的門診檔案管理體系

目前，醫院門診對于患者病歷尚未建立起科學有效的管理體系。在病歷管理工作中，只是簡單將其備份留存而已，存檔時缺乏規范統一的操作標準，無法形成分門別類的網絡化管理。這種混亂的管理局面，給病歷的查找工作帶來了極大的不便，使醫院門診的管理質量及工作效率深受影響。

二、加強門診病歷質量監控與管理的具體措施

（一）強化對門診病歷質量監控與管理的重視度

從醫院領導層面就要加強對門診病歷質量監控與管理的重視度，將這項工作納入醫院日常管理工作當中。醫院領導要隨時掌控病歷管理工作中存在的各種問題，責令相關部門立即解決，并驗收改進效果。醫院領導要牽頭組織相關部門制定出一套切實可行、行之有效的門診病歷質量監控與管理制度，使相關工作具有統一規范的操作標準；安排專職人員負責病歷檔案管理工作，并開展有針對性的崗位技能培訓，提高檔案管理人員的業務水平，明確自身的崗位職責，真正發揮病歷檔案管理的職能作用。

（二）增強患者對門診病歷的保管意識

在接受治療的過程中，患者是病歷的主要保管者。因此，醫生有責任、有義務加強患者對門診病歷的保管意識，幫助患者認識到妥善保管門診病歷的重要性，從根本上減少病歷丟失或損壞的可能性。目前，各家醫院都有屬于自己的診療手冊樣式，不同的醫院之間無法通用，這就加大了患者對病歷的管理難度。對此，建議各省、市統一印刷通用的門診手冊，這本手冊不妨采用那種可以永久使用的材質。患者的病情始終處于變化當中，一份具有連接性的病情記錄可以幫助醫生充分了解患者的病情發展程度。在對病情作出診斷或者提出治療方案時，患者的這份病歷將成為最直觀、最全面、最可靠的參考依據。醫生可以通過復寫紙對病歷進行備份留存，醫師和患者人手一份。這樣一來，既有利于醫生不斷優化治療方案，對鞏固治療效果非常有利，還降低了發生醫患糾紛的風險，保護了雙方的合法權益。

（三）建立健全門診病歷計算機管理系統

隨著我國科學技術及信息技術的蓬勃發展，各大醫院都建立了標準化的電子病歷質量監控與管理系統，門診病歷已由傳統紙質手寫模式演變成當前的電子模式。不論醫生還是患者，都可以通過電子門診檔案管理信息服務平臺進行病歷的查詢和使用，從而建立起真正意義上的醫院門診病歷質量監控與管理系統。通過電子門診檔案管理，可以實現信息的采集、移交歸檔、儲存、查詢及借閱。同時，通過電子病歷質量監控與管理系統，各大醫療機構之間實現門診病歷檔案的資源共享，極大地提高了門診病歷的利用率。對于提升醫院自身的醫療水平，加強醫院之間的學術交流提供了技術支持。

（四）開展規范管理門診病歷的相關培訓

要想讓門診病歷質量監控與管理水平不斷得到提升，醫院就必須有針對性、計劃性地對醫生開展相關業務培訓。在制定培訓計劃時，一定要將當地衛生局制定的門診病歷檢查標準列為重點課程，形成門診病歷的標準模板。在培訓的過程中，要注重理論與實踐的有效結合，如在規定時間內完成一份標準病歷，或者利用最短的時間查詢到一份符合要求的病歷等。另外，將那些病歷管理工作中的失敗案例作為反面教材。尤其是由于病歷管理不當導致的醫療糾紛敗訴、賠償等案例，突出病歷在處理醫療糾紛當中的重要作用，加強全體醫務人員對于病歷管理工作的重視，增強大家的法律意識。在加強門診病歷管理工作中，大家既是被監督者，同時又是管理者。只有每個人都發揮出管理作用，才能把這項工作落到實處。

三、結語

確保高水平的門診病歷質量監控與管理，是醫院加強日常管理的基本前提與關鍵內容。醫院建立門診病歷質量監控與管理系統，有助于醫生對患者進行科學診斷及有效治療，對于提升醫院的整體醫療水平十分有利。同時，在改善醫患關系，減少醫療糾紛方面具有非常積極的作用。

（作者單位為淮安市婦幼保健院）

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