臨 界 點

《泰坦尼克號》（圖1）一直被認為是一部愛情史詩般的電影，1997年出品，至今整整20年了。這部影片最感人的就是窮畫家Jack與貴族出身的Rose之間的曠世愛情故事。不過或許是因為這份愛情太罕見，引來一些質疑：僅僅3天郵輪上短暫的邂逅，Jack就以生命相許，為了讓Rose活下去，Jack永遠地留在了那片冰海中……這樣的愛情在現實生活中真的會發生嗎？

圖1 電影《泰坦尼克號》

最近陪夫人聽了一位藝術評論家的網絡課，恰好也是講《泰坦尼克號》的愛情故事。不過這位評論家是從藝術的角度解讀Jack與Rose的愛情，并且分析了他們愛情的基礎。他是這樣解讀的：富家少女Rose生活在貴族階層，但是卻對貴族生活中所充斥的虛偽與做作極為厭惡，她渴望自由，渴望陽光、真實的生活。Rose喜愛藝術，但是與當時的貴族圈格格不入的是，Rose欣賞的是在當時頗為另類的畢加索的作品。在泰坦尼克號啟程的1921年，僅僅29歲的畢加索并不為貴族社會所接受。而Rose偏偏喜歡畢加索的《亞威農的少女》等描寫底層人民生活的作品，因為這些畫作讓Rose感受到了一種真實、自由的力量。而Jack也是一位文藝青年，盡管是個窮小子，卻對藝術有著獨到的理解。而Rose在看到Jack的畫作那一刻起，就被Jack的作品所吸引，她從Jack的作品中讀到了她所夢寐以求的東西。他們有著共同的審美，甚至在看到Rose房間中莫奈的那幅《睡蓮》（圖2）時，他們的感受都如此相同。Jack與Rose都追求自由、真實和快樂的生活，而這恰恰彌合了他們之間階層的差距，讓他們在藝術品位與藝術情懷上產生了共鳴。這是一種心靈的溝通，他們像珍視藝術一樣珍惜著彼此……3天的時間，幾十個小時，但是兩個年輕人卻真實地相愛了，這是拋開了階層與物質的愛情！評論家的解讀非常獨到，讓人印象深刻，而還原電影中這些被忽略的細節，也讓兩位主人公的愛情故事更加令人回味。

圖2 莫奈的《睡蓮》

從電影的感性回歸思維的理性，其實很多看上去匪夷所思的所謂“奇跡”，如果仔細探究，都是有內在的必然的，他們一定是因果相關的。

腦血管病治療中這種看似突變的奇跡不斷重演。2013年，4個大型臨床試驗證實急性缺血性卒中早期動脈內取栓無效，機械血管開通治療陰霾重重，前途無望。2年之后的2015年，另外4項臨床試驗沖破陰霾，證實在靜脈治療基礎之上增加取栓治療可以改善患者3個月預后，取栓治療的春天來到人間。這個歷史大轉折（圖3）的背后一定有它的必然性，其中取栓裝置改進和臨床研究設計方法的優化是主要原因。

圖3 急性缺血性腦血管病血管內治療的歷史轉折（圖片來源于作者）

表1 合并卵圓孔未閉的缺血性腦血管病經皮封堵治療的臨床試驗

2017年在缺血性腦血管病二級預防中歷史大轉折的神話再次上演，神話發生于合并卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的缺血性卒中是否需要經皮PFO封堵治療。2012年和2013年在NEJM發表了3項相關的臨床試驗（RESPECT、CLOSURE1和PC），結果顯示給予伴有PFO的缺血性卒中封堵治療對卒中二級預防無效，臨床實踐無所適從。盡管有人指責試驗設計的缺陷和樣本量的不足，但是3個試驗的結果高度一致，在沒有新的臨床試驗公布之前，臨床指南依然不推薦對合并PFO的缺血性腦血管病患者常規實施封堵治療。臨床醫生在期待新的設計更為合理的臨床試驗，期待著歷史的轉折點。

2017年，PFO的治療迎來了偉大的歷史轉折，NEJM發表了3項臨床試驗的結果，包括RESPECT的延長隨訪、REDUCE和CLOSE，3項試驗采用了比2012和2013年3項臨床試驗更長的隨訪時間，獲得了更多的臨床結局事件，統計結果出現驚天大逆轉，3項試驗結果一致證實封堵治療對二級預防有效[1-4]（表1）。

對于3項新的臨床試驗仍然存在爭議，3項陽性結果的試驗會不會是偶然現象，是數字的巧合？被指責的設計缺陷包括：選擇治療的時間窗過寬，不是卒中復發的高峰時間窗；研究對象的樣本量仍顯不足，不是一般二級預防應該有的樣本量；對照藥物治療不是同一的方案。

圖4 卵圓孔未閉封堵治療的歷史征程（圖片來源于作者）

圖5 哈佛大學神經內科教授Allan H.Ropper

但是無論如何，增加這3項試驗之后的薈萃分析得到的是一個陽性結果，為了這個結果，人們等待了漫長的17年（圖4）。在漫長的等待中，失敗只是最終勝利必須經歷的過程，而成功是失敗基礎上的必然。行外人看到的是突變的瞬間，而行內人悟到的是其中必然的規律。這個歷史轉折到來的背后，是無數智慧的凝聚和外人難以理解的付出。

在評價這3個臨床試驗的意義時，哈佛大學Allan H.Ropper教授（圖5）用了一個非常情緒化的詞語，這3個實驗是腦血管病PFO封堵治療的轉折點、臨界點或引爆點（tipping point）[5]。而臨界點的到來是內部不斷積累的能量達到一定程度換來的奇妙時刻，從瞬間變化中剖析背后的積累才能理解這個結果的必然性。

讓我們積累能量，迎接腦血管病臨床實踐下一個臨界點的到來。

[1] FARB A，IBRAHIM N G，ZUCKERMAN B D. Patent foramen ovale after cryptogenicstrokeassessing the evidence for closure[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1006-1009.

[2] MAS J L，DERUMEAUX G，GUILLON B，et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs.antiplatelets after stroke[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1011-1021.

[3] SAVER J L，CARROLL J D，THALER D E，et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1022-1032.

[4] S?NDERGAARD L，KASNER S E，RHODES J F，et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1033-1042.

[5] ROPPER A H. Tipping point for patent foramen ovale closure[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1093-1095.