面部注射填充引發動脈栓塞的臨床研究

汪曉楠，江漢秋，盧寧，王佳偉

在醫學美容行業中，面部注射填充技術近年來蓬勃發展，通過面部注射填充材料來達到修整面部輪廓和消除皺紋的效果，具有創傷小、恢復快等優點，受到很多整形外科醫師及求美人士的青睞。目前常用的注射填充物包括透明質酸（玻尿酸）、自體脂肪、膠原蛋白、聚甲基丙烯酸甲酯、聚左旋乳酸、培養的人體成纖維細胞等[1-2]。近年來面部注射填充技術在各家醫院及美容機構廣泛應用，隨之而來的各種并發癥也不斷出現，嚴重的并發癥有血管栓塞、組織壞死，而最為災難性的莫過于眼動脈及其分支栓塞導致失明、甚至腦血管栓塞[3-8]。面部填充注射導致眼動脈及其分支栓塞及腦血管栓塞等嚴重并發癥的具體機制及預防措施仍有待探討。本文回顧分析我院診治的10例面部注射填充后引發動脈栓塞患者的臨床資料，探討其發病的解剖學基礎、臨床特點及預后，從而為整形外科醫師預防、減少血管并發癥及為眼科及神經科醫師的后續治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月-2016年8月因面部美容注射后出現視力急劇下降，遂來我院就診的10例患者的臨床資料。10例患者均滿足以下條件：①視網膜動脈阻塞發生前進行了面部填充劑注射；②癥狀出現前無內眼手術或血管介入的治療史；③通過眼底熒光血管造影新近診斷為非動脈炎性視網膜動脈阻塞。

1.2 數據收集 收集的數據包括患者基本信息（年齡、性別）、潛在疾病、注射部位、注射物質、初始和最終矯正視力、相關眼部和神經系統癥狀以及全身系統性問題、治療措施（動脈溶栓或保守治療）、彩色眼底像、眼底熒光血管造影、頭核磁共振成像及磁共振血管造影。醫源性視網膜動脈阻塞的分類通過眼底檢查與眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）結果，根據受影響的動脈對醫源性視網膜動脈阻塞分類為眼動脈阻塞（ophthalmic artery occlusion，OAO）、視網膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）、視網膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）。OAO可概括為CRAO伴有脈絡膜缺血的明確證據，FFA顯示脈絡膜低灌注。CRAO為有CRAO典型特征且FFA提示脈絡膜灌注正常[9-10]。

2 結果

本研究共連續收集10例患者，均為面部填充劑注射后相關的動脈栓塞。10例均為女性，平均年齡（26.60±2.50）歲。所有患者均身體健康，無高血壓、糖尿病及其他潛在疾病。注射材料包括透明質酸（6例）、自體脂肪（3例）、膠原蛋白（1例），注射部位有額部（3例）、鼻部（2例）、鼻唇溝（2例）、眉間（2例）、眶周（1例）。10例患者中，OAO 8例，CRAO 2例。8例OAO患者中，3例注射后立即出現患眼眼痛；眼底檢查可見視網膜蒼白及彌漫性水腫、視網膜動脈纖細，伴或不伴黃斑部“櫻桃紅斑”（2例有“櫻桃紅斑”，6例無）；眼底熒光血管造影顯示視網膜無灌注及脈絡膜無或低灌注。2例CRAO患者皆無眼痛主訴；眼底檢查顯示視網膜蒼白水腫、視網膜動脈纖細并呈節段狀、黃斑呈櫻桃紅色；眼底熒光血管造影顯示視網膜無灌注，但脈絡膜灌注完好（圖1）。所有患者最佳矯正視力無光感。

2例OAO患者伴隨腦梗死，3例OAO患者伴隨眼外肌麻痹。3例眼外肌麻痹患者中有2例表現為患側眼上瞼下垂、眼球內收及上下視受限，1例表現為患眼輕度上瞼下垂及上視輕度受限，該患者同時合并腦梗死。2例合并腦梗死患者均為額部注射自體脂肪，其中1例為左大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）梗死，主要表現為突發右側肢體無力、言語不清，頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左側放射冠區、額葉梗死灶，頸動脈B超、頭磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）無異常發現；另1例為雙側大腦半球多發梗死——左大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、左MCA、右ACA梗死，臨床表現為突發左眼失明、左上瞼下垂伴右側肢體麻木無力，頭計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示左側額頂葉交界區低密度影，頭MRI示右側尾狀核頭、雙側額、頂葉皮層下、左側半卵圓中心多發梗死灶，頸動脈B超、經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、頭MRA均無明顯異常。眼科針對眼底動脈栓塞的治療措施包括吸氧、眼部按摩、降眼壓、球后注射透明質酸溶解劑、口服硝酸甘油、阿司匹林、潑尼松、甲鈷胺。神經科針對腦梗死的治療措施包括口服阿司匹林、靜脈注射銀杏葉制劑改善微循環以及針灸、康復訓練等。隨訪3個月，應用上述治療措施所有患者最終矯正視力無改善；3例OAO合并眼外肌麻痹的患者有2例上瞼下垂、眼球活動受限完全恢復，1例患者遺留輕度眼球活動受限；2例OAO合并腦梗死患者神經系統癥狀及體征明顯恢復，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS）評分分別由入院時3分轉歸至0分、4分轉歸至1分（表1）。

圖1 患者左額部自體脂肪注射填充后引發左眼動脈阻塞伴雙側大腦半球多發性腦梗死

3 討論

隨著面部注射填充技術的廣泛開展，不斷有眼底血管栓塞等嚴重并發癥的報道。面部注射填充導致的眼動脈及其分支栓塞，是由于注射時注射針刺破了小動脈致使注射物進入管腔形成栓子，當注射器推注壓力高于動脈舒張壓時，注射物沿動脈逆行而進入眼動脈主干，阻塞在眼動脈形成眼動脈栓塞，一旦注射停止、壓力降低后，注射物就會順眼動脈進入視網膜中央動脈、睫狀后動脈等眼動脈分支血管。若推注壓力繼續升高超過眼動脈舒張壓，栓子可繼續逆行至頸內動脈，并在后者壓力下向分支血管前行，栓塞至MCA、ACA，這是目前公認的逆行栓塞理論[9，11-12]。面部尤其眼周具有豐富的血管結構，存在頸內動脈和頸外動脈的交通支，這是面部填充物注射引發血管并發癥的解剖學基礎。眼周豐富的血管交通支包括來自頸內動脈分支的滑車上動脈、眶上動脈、鼻背動脈，來自頸外動脈分支的內眥動脈、面動脈顴支和顳支，與鼻背動脈相互吻合形成血管網。注射填充眉間、額部時，注射物多經滑車上動脈或眶上動脈入血，鼻部注射時注射物則通過鼻背動脈入血，上述三組動脈為眼動脈的直接分支，故栓子可直接反流入眼動脈主干，進而再順流入眼動脈分支。故眉間、額部、鼻部被認為是最高風險的注射部位[13-15]。這與本研究的病例研究結果相符。鼻背動脈與面動脈也存在交通支，因此注射填充鼻唇溝時，注射物可通過面動脈入血，通過交通支進入眼動脈。顳部注射時，注射物若刺入顳淺動脈，可經額支到眶上動脈或滑車上動脈，最終栓塞至眼動脈及其分支。若刺入顳深動脈，栓子可經上頜動脈、腦膜中動脈及淚腺動脈進入眼動脈。由此可見，幾乎面部任何部位的注射填充都可通過豐富的血管吻合支引發眼動脈及其分支栓塞[10]。

表1 面部注射填充后引發動脈栓塞的10例患者的臨床特征

眼動脈及其分支阻塞，臨床表現取決于動脈阻塞的部位和嚴重程度。栓塞位置越高，阻塞越完全，對視功能影響越大。眼動脈分支主要有視網膜中央動脈、睫狀后動脈、眼外肌動脈和睫狀前動脈。這幾組動脈和栓塞發生時的表現密切相關。根據阻塞嚴重程度，OAO可分為完全型及不完全型[10]。當完全型OAO發生時，視力可急劇下降至無光感，部分患者常有眼痛及同側偏頭痛，FFA顯示脈絡膜及視網膜無灌注，眼底檢查黃斑區無“櫻桃紅斑”表現。若不完全型OAO發生時，眼底檢查可見黃斑區“櫻桃紅斑”。在本研究的數據中，8例OAO患者眼底出現“櫻桃紅斑”的有2例。OAO時“櫻桃紅斑”的出現存在很大變數，這取決于脈絡膜低灌注的程度、血管損傷速度及持續時間[16]。當CRAO發生時，患者也表現為迅速失明，但多無眼痛主訴，FFA顯示視網膜無灌注、脈絡膜保留灌注，眼底檢查可見黃斑區“櫻桃紅斑”。不完全OAO及CRAO時，脈絡膜有睫狀后動脈的血液供應，因此黃斑區可透見脈絡膜血管而呈“櫻桃紅”改變。因睫狀體具有豐富的感覺神經，OAO發生時，供應睫狀體的眼動脈睫狀前動脈支與睫狀后長動脈支血流中斷，累及睫狀體，患者可出現眼痛[17]。在8例OAO患者中，3例（37.5%）合并了眼外肌麻痹。眼外肌麻痹可能由供應眼外肌的血管阻斷導致眼肌缺血引起。眼肌的血液是由眼動脈的肌支供應的，當OAO發生時，眼動脈肌支對眼肌的血流供應也隨之阻斷，故可出現上瞼下垂、眼球活動障礙、復視等眼肌麻痹表現[18]。8例OAO患者中，2例（25%）合并腦梗死。第1例為患眼側MCA梗死；第2例為患眼側（左）ACA、MCA梗死，對側ACA梗死。第2例左額部注射后雙側大腦半球栓塞的途徑很可能為栓子從左側眶上動脈或滑車上動脈逆行進入眼動脈主干，推注壓力持續升高，栓子繼續逆行至左頸內動脈并向分支血管前行，栓塞至左MCA、ACA，再沿前交通動脈栓塞至右ACA。2例腦梗死的注射物質均為自體脂肪，這說明自體脂肪注射比透明質酸注射更易引起腦梗死。透明質酸凝膠顆粒的平均粒徑為400 μm[19]，然而自體脂肪顆粒大小不一，故可能阻塞不同內徑的血管[20]。

OAO及CRAO發生后，視網膜功能在阻塞后90 min就會出現不可逆的損害[21]。因此治療的最初目標是迅速恢復視網膜及視神經的灌注。越早治療，視力恢復的可能性就越大。由于注射材料的性質不同于血栓，目前認為尿激酶溶栓治療不能改善預后[9，22]。在本研究中，經吸氧、眼部按摩、降眼壓、硝酸甘油、阿司匹林、潑尼松、甲鈷胺等常規治療，甚至對透明質酸栓塞的患者給予球后注射透明質酸酶以溶解透明質酸栓子，所有患者最終最佳矯正視力（bestcorrected visual acuity，BCVA）并無改善。除視力損害外，其他臨床表現如上瞼下垂、眼球活動障礙等眼外肌麻痹癥狀及肢體無力、構音不清等腦梗死癥狀均大部分緩解。這一結果和此前大多數注射填充引發眼動脈栓塞的病例報道預后相符合。盡管多數病例視功能預后差，但依然有視力明顯改善的病例報道[23-24]。另外，如延誤治療，患者可能在后期發生青光眼甚至眼球癆[15]。因此，發生視網膜動脈栓塞時，需盡快診斷及治療。

面部注射填充引發的眼動脈及其分支栓塞多數預后差且缺乏有效治療，因此預防栓塞的發生至關重要。預防的措施包括[14，22]：選擇合適的注射層次，避開重要的血管、神經；使用鈍針頭、避免刺破血管；使用細針管，減少每次注射量；注射前回抽，判斷注射位置是否在血管外；緩慢進針，控制注射壓力。

總之，面部注射填充可引起血管并發癥，包括眼動脈及其分支栓塞、腦梗死，這對于醫患雙方都是災難性的。因此，應在注射前告知患者發生這種嚴重并發癥的可能性。整形外科醫生應明確注射部位的解剖結構，謹慎操作，盡可能地降低血管并發癥的風險。

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