《傷寒論》第316條“少陰病真武湯證”考釋

上海中醫藥大學（上海，201203） 李幾昊 溫昊天

《傷寒論》是中醫臨床經典之一，然其語言簡練，文辭深邃，且流傳版本較多，難免有字詞脫衍、訛誤，而致其文句難以理解。因此歷來受到多方關注，注家甚多，爭議頗大。其中《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》中第316條條文：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！睔v來是各家爭議的焦點。正如舒馳遠在其《傷寒集注》［1］所疑：“既曰自下利，又曰或下利，前后糊涂，其說何足為法?！惫P者經多方考證，疑該條文在流傳過程中出現了文字的訛化和增衍。其文從“不利”到“而利”最終到“自下利”。

歷代醫家觀點評述

筆者通過比較分析歷代醫家注釋，發現對該條的爭議點主要集中在以下三個方面。首先是以成無己、方有執、柯韻伯為代表的醫家，在注釋《傷寒論》的著作中并未對“或”后的內容加以深入剖析，多以“兼證”一語帶過。其次是黃元御、馮世綸、山田正珍、中西惟忠等為代表的醫家，認為“或下利”應為“或不下利”之訛。最后是以余無言、劉紹武等人為代表的醫家則認為：“或下利”為后人加，甚者認為“或”后面的整句皆為后人所加，應將“其人或咳……或嘔者”整句刪去，則前后皆可呼應。但依筆者看來這些觀點都有待斟酌。從《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》全篇45條條文來看，并無“不下利”這一說法。且按醫理而言，此條文的病機為少陰陽虛兼水氣內停，法當以真武湯溫陽利水。而水氣為病，流竄不定，水氣隨其所到而出現相應癥狀，如水氣上迫肺臟，則可見咳喘；水氣上凌心臟，則可見心悸；水氣侵犯胃腸，則可見嘔吐下利；影響膀胱氣化，則可見小便不利或小便利。因此，仲景才在條文后半段中列出咳、小便利、下利、嘔等或然癥狀，以體現水氣為病之廣泛，類似的還有《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》篇中第40條小青龍湯證。

《傷寒論》各版本比較分析

筆者比對分析了《傷寒論》眾多版本的少陰病真武湯證條文，發現在《金匱玉函經》和《千金翼方》兩個版本中均記載為：“少陰病……四肢沉重疼痛而利，此為有水氣……”在《外臺秘要》、宋本《傷寒論》、成無己《注解傷寒論》中皆記載為：“少陰病……四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……”而日本康平本《傷寒論》中該條條文為：“少陰病……四肢沉重疼痛，自下利，自下利者，此為有水氣也……”其中“自下利者，此為有水氣也”十字為“自下利”旁的小字注文。

根據各版本出現的先后關系，筆者疑“自下利”是從“而利”訛衍而來。《金匱玉函經》為現存可考的《傷寒論》古本，章太炎先生在《覆刻何本金匱玉函經題辭》中言：“尋叔和已集《傷寒論》，必不自為歧異。”［2］據祝世峰考據，《金匱玉函經》為南朝醫師所編寫，是將《辨傷寒》十卷、《證治總例》以及南朝時期其他一些醫學理論著作合編而成的版本。而唐本《傷寒論》（即《千金翼方》）則主要以南朝時期《辨傷寒》十卷作為底本。二書均為《傷寒論》早期傳本，皆反映了唐以前《傷寒論》較為原始的面貌［3］。因此，基本可以認為《金匱玉函經》和《千金翼方》為較早版本，其余本的“自下利”為此二本的衍訛。

“而利”到“自下利”的訛衍過程

1．從“不利”到“而利”的訛化過程

無論是“而利”或是“自下利”，皆與條文后段中“或下利”語義矛盾，今疑“而利”為“不利”之訛。筆者翻閱楊紹伊的《湯液經鉤考》發現，其對厥陰病篇條文“傷寒，始發熱六日……食之索餅而發熱者……必發癰膿”提出：此處“而發熱者”，“而”字原誤“不”，今改正。因古字“而”、“不”二字形近，故易致誤［4］。筆者經比較二字甲骨文、金文字形形體，發現二字形體確實相似。陳獨秀在其《小學識字教本》也曾對二字進行考據，在古金器文和石鼓文中“而”像草木之根須，在甲骨文中“不”像草木尚未出頭，不成形?！痘茨献印m真訓》“所謂有始者，繁憤未發，萌兆牙蘗，未有形埒垠堮”即是［5］。從兩字本義相近，義由形生，可知二字易混。況《傷寒論》成書于東漢，正處隸變晚期，文字不穩定，增加了訛誤的可能。因此，筆者猜測，此處原文應為“不利”，因后人傳抄而訛誤為“而利”。

2．從“而利”到“自利”的訛化過程

筆者疑此處出現了文字的二次訛誤?！岸焙汀白浴钡淖中蜗嗨?，“而”字起筆略短，下部回環封口，即可和“自”相混。如：孫過庭的草書“自”和黃庭堅草書“而”。同時，“而”和“自”同屬止攝，皆為開口三等字?！对娊洝ご笱拧な帯贰岸x類”。陳奐傅疏“而之言自也”［6］?！稇饑摺ぺw策一》“豫讓拔劍三躍，呼天擊之曰：‘而可以報知伯矣。’遂伏劍而死”［7］，此“而”亦為“自”義。音近、形似，二者干擾下，“而利”訛為“自利”。

3．從“自利”到“自下利”的增衍過程

筆者疑“自利”到“自下利”是由于此條文后半句有“或下利”，傳抄之時受下文干擾，因此出現了衍文。此類問題在古書中普遍存在。俞樾在《古書疑義舉例》中所言《禮記·檀弓》“禮有微情者，有以故與物者，有直情而徑行者”，第三句中的“有”字因上兩句之“有”而衍?！吨軙ご罂铩贰皹凡粔稀保司洹皦Α弊忠蛏嫦戮洹皦ξ萦醒a無作”而衍。《墨子·尚同下》“故又使國君選其國之義，以義尚同于天子”，下“義”字涉上“義”字而衍［8］。

結 論

總之，今從標點和文字考慮，原條文應為：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛不利，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！庇捎谒闹林靥弁?，嚴重者則難以舒展，即為四肢“不利”。在《傷寒論》中亦有用“不利”描述局部運動障礙的條文。如《傷寒論·辨發汗吐下后病脈證并治第二十二》即有“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”此處“喉咽不利”即指吞咽有異物感，或塞或痛，和“四肢不利”的用法一致。

雖《傷寒論》316條中“四肢沉重疼痛不利”傳世文獻中未載，但從醫理和臨床實踐上卻早已體現。真武湯一方雖為少陰陽虛水泛而設，可陽虛則寒，況條文說“至四五日”則暗示陽虛所導致的陰寒之邪已盛。再通過分析真武湯的藥物組成，我們得知，該方以附子為君。在《神農本草經》中記載，附子主寒濕，拘攣膝痛，不能行步［9］。李時珍《本草綱目》中引張元素云：“附子以白術為佐，乃除寒濕之圣藥?！保?0］同時，《傷寒論·辨太陽脈證并治法上》載：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”亦可證仲景用附子來治療四肢不利。

再者，真武湯治療四肢不利，拘緊疼痛在現代臨床上亦較常見。胡希恕、馮世綸的《經方傳真：胡希恕經方理論與實踐》中就記載了用真武湯治療因頸椎病引起的左手拘急痛的案例［11］。李玉梅在其《對真武湯證治的淺析》一文中記載了用真武湯治療因外感寒邪而導致四肢伸屈不利5個月的案例［12］。沈敏南在《真武湯臨床運用》一文中也記載了用真武湯治療痛痹的案例［13］。此類案例多不勝數，由此可知，真武湯確實可用于治療“四肢沉重疼痛不利”的病癥。

綜上所述，筆者疑此條文在漢代傳抄之時出現“不”到“而”的形近訛誤，因此可見較早版本的《金匱玉函經》和《千金翼方》記載為“而利”，而后在傳抄之時出現“而利”到“自下利”的“音、形干擾”的訛化和“涉下文干擾”的衍文。即“不利”→“而利”→“自利”→“自下利”。筆者望通過此考釋能為更好地研讀《傷寒論》條文，訓釋中醫經典，提供補充和佐證，為臨床實踐提供較為準確的文本基礎。

［1］ 舒馳遠．舒馳遠傷寒集注［M］．武國忠，點校．北京：人民軍醫出版社，2009：108．

［2］ 章太炎．章太炎全集（八）［M］．上海：上海人民出版社，1994：392．

［3］ 祝世峰．《金匱玉函經》與唐本《傷寒論》比較研究［D］．北京：北京中醫藥大學，2012．

［4］ 楊紹伊．湯液經鉤考 ［M］．北京：學苑出版社，2012：44．

［5］ 陳獨秀．小學識字教本［M］．北京：新星出版社，2017：17．

［6］ 宗福邦，陳世鐃，蕭海波．故訓匯纂［M］．北京：商務印書館，2007：1827．

［7］ 戰國策·趙策一［M］．繆文遠，繆偉，羅永蓮，譯注．北京：中華書局，2012．

［8］ 俞樾．古書疑義舉例五種［M］．北京：中華書局，1983：90．

［9］ 馬繼興．神農本草經輯注［M］．北京：人民衛生出版社，1995：330．

［10］ 李時珍．本草綱目［M］．北京：人民衛生出版社，1982：1161．

［11］ 胡希恕，馮世綸．經方傳真：胡希恕經方理論與實踐［M］．北京：中國中醫藥出版社，2008．

［12］ 李玉梅．對真武湯證治的淺析［J］．中國醫學創新，2009，6（13）：134．

［13］ 沈敏南．真武湯的臨床運用［J］．福建中醫藥，1981，（5）：17-19．