舌針治療假性延髓麻痹吞咽障礙的研究進(jìn)展*

廣東三九腦科醫(yī)院（廣州，510510） 莫昊風(fēng) 劉初容 張新斐 梁魯波 杜晨博

假性延髓麻痹又叫假性球麻痹，其病變部位在患者腦橋或腦橋以上中樞神經(jīng)部分，是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，使受支配的延髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核的神經(jīng)細(xì)胞失去上級(jí)神經(jīng)控制，分別有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和副神經(jīng)功能損傷，從而出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：構(gòu)音障礙，吞咽困難，腦干病理性反射（吮吸、掌頜、角膜下頜反射等）陽(yáng)性，情感障礙（強(qiáng)哭強(qiáng)笑、突然暴怒等）。因其臨床癥狀與延髓麻痹十分相似，但又不是延髓病變所致，故名假性延髓麻痹。［1］中醫(yī)可將其歸屬于“喑痱”、“噎膈”等范疇，認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛是其主要病因，基本病機(jī)則為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。舌針療法在治療假性延髓麻痹吞咽障礙有其療效特點(diǎn)，現(xiàn)就近10年舌針治療假性延髓麻痹吞咽障礙的進(jìn)展綜述如下。

臨床研究

1．單純舌針

肖韓艷等［2］運(yùn)用分期針刺法獲得優(yōu)于普通針刺的療效，研究將120例患者隨機(jī)平均分為針刺組和常規(guī)治療組，針刺組患者采用分期針刺法，在口腔期運(yùn)用舌針治療，取穴廉泉、地倉(cāng)、頰車、承漿，再分別點(diǎn)刺心穴、脾穴、腎穴、金津、玉液五穴，常規(guī)治療組則參照針灸學(xué)教材取穴治療，結(jié)果針刺組治療4周后和3個(gè)月后療效及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0．05），其作用可能與舌針通過(guò)興奮局部神經(jīng)肌肉、小韌帶中的感受器和深部感受器，達(dá)到持續(xù)刺激吞咽中樞神經(jīng)，促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建有關(guān)。張莉等［3］觀察不同針刺頻次治療缺血性中風(fēng)后假性延髓麻痹的臨床療效，將60例患者隨機(jī)平均分為治療組和對(duì)照組，治療組與對(duì)照組取穴相同，主穴：風(fēng)池、翳明、廉泉、金津、玉液、供血、治嗆、吞咽、發(fā)音；配穴：三陰交、太沖、豐隆、合谷。治療組每日2次，對(duì)照組每日1次，連續(xù)治療6日為1療程，共治療4療程，結(jié)果治療后治療組吞咽功能分級(jí)、言語(yǔ)功能分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），其機(jī)理可能是針刺頻次的增加對(duì)患者機(jī)體功能低下狀態(tài)有所提高，更利于針刺效應(yīng)的積累。

2．舌針結(jié)合其他針?lè)?/p>

陳立早等［4］將60例患者分為治療組和對(duì)照組，治療組30例采用舌三針聯(lián)合背俞穴埋線，舌三針取穴上廉泉穴及其左右各旁開1寸（同身寸），上廉泉穴為第1針，針尖朝舌根方向進(jìn)針，深約1．5寸，第2、3針針尖向舌根方向呈45°～60°，深約1．5寸，在得氣的基礎(chǔ)上在深約1．0寸范圍內(nèi)進(jìn)行上下提插捻轉(zhuǎn)，以局部感覺酸脹，或向舌根、咽喉部擴(kuò)散為宜。穴位埋線取穴心俞（雙）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙），穴位常規(guī)消毒，用一次性埋線針，將000號(hào)羊腸線1．5cm放入針頭內(nèi)，后接針芯，右手持針，左手拇、食指繃緊或提起穴位皮膚，根據(jù)患者的胖瘦將針刺入到所需深度，左右捻轉(zhuǎn)針體，當(dāng)出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退出針管，將羊腸線埋植在穴位的皮下組織或肌層（羊腸線不能露出皮膚）內(nèi)，針頭將出皮膚時(shí)用棉球壓迫針尖部位片刻出針，然后消毒針孔及周邊。對(duì)照組采用常規(guī)針刺，結(jié)果治療組總有效率為86．7%，對(duì)照組總有效率76．7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療后治療組洼田飲水試驗(yàn)與吞咽障礙評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。周震等［5］將 60例患者隨機(jī)分為針刺組和康復(fù)組，針刺組30例采用頭體針結(jié)合治療，頭皮針取穴額中線、頂顳后斜線下2／5（雙），體針取風(fēng)池（雙）、翳風(fēng)（雙）、廉泉，刺血取金津玉液。康復(fù)組30例采用針對(duì)性的訓(xùn)練方法，包括面頰、唇等吞咽肌的訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、聲帶閉合訓(xùn)練、冷刺激、屏氣—發(fā)聲運(yùn)動(dòng)、Mendelsohn方法、聲門上吞咽、進(jìn)食體位及食物形態(tài)。結(jié)果頭體針結(jié)合治療2周后有效率達(dá)56．7%，治療3月后有效率達(dá)83．3%，明顯高于康復(fù)治療（P＜0．05），針刺組洼田飲水試驗(yàn)及BI指數(shù)改善優(yōu)于康復(fù)組，但營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（MNA、MAMC、TSF）改善無(wú)明顯差異。

3．舌針結(jié)合中藥療法

黃龍堅(jiān)等［6］觀察針灸聯(lián)合溫膽湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死后吞咽困難的臨床療效，將100例患者隨機(jī)分為2組，常規(guī)治療組50例予常規(guī)治療，主要包括抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、改善循環(huán)、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)支持等，聯(lián)合治療組50例在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上予針灸聯(lián)合溫膽湯治療，處方：制半夏 10g，廣陳皮 10g，竹茹 10g，枳殼10g，桃仁9g，地龍 6g，生姜 6g，甘草 6g。結(jié)果聯(lián)合治療組總有效率為93．75%，顯著高于常規(guī)治療組的70．83%（P＜0．05）；聯(lián)合治療組鼻飼管拔除率為89．6%，高于常規(guī)治療組的 60．4%（P＜0．05）。陳利芳等［7］將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組30例采用針刺風(fēng)府、啞門、雙側(cè)風(fēng)池、治嗆（風(fēng)池穴直下1．5寸）、天柱、翳風(fēng)、廉泉及旁廉泉，并結(jié)合中藥藥枕療法，對(duì)照組30例采用針刺加安慰枕，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

4．舌針配合現(xiàn)代康復(fù)療法

吳藝玲等［8］運(yùn)用互動(dòng)式針刺法，通過(guò)針刺與吞咽動(dòng)作結(jié)合改善吞咽功能，研究將90例患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例，普針組30例，治療組30例，各組患者均給予腦卒中常規(guī)處理、吞咽功能訓(xùn)練，普針組患者另給予常規(guī)針刺治療，取穴太溪、風(fēng)池、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。治療組在普針組基礎(chǔ)上另取額中線、廉泉、夾廉泉加用互動(dòng)式針刺法。額中線沿皮平刺1寸，至帽狀腱膜層，醫(yī)者一手行針，小幅度重插輕提，至患者咽部有緊縮感時(shí)，囑其進(jìn)行空吞咽動(dòng)作3次，同時(shí)醫(yī)者另一手四指并攏與拇指分開，置于患者咽部，配合其吞咽做舌上肌群拿捏動(dòng)作。廉泉、夾廉泉向舌根方向刺0．8～1．0寸，明顯針感，再退針至皮下，囑患者空吞咽動(dòng)作3次，再將針進(jìn)至原來(lái)深度。結(jié)果三組患者治療后吞咽功能有所改善，能有效縮短腦干聽覺誘發(fā)電位BAEP各波潛伏期和峰間潛伏期（P＜0．05），且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，療效更加顯著（P＜0．01）。其機(jī)制可能是通過(guò)促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能及腦干的吞咽反射恢復(fù)而發(fā)揮其治療腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙的作用。馮聲旺等［9］將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上深刺廉泉、翳風(fēng)穴，每日1次，每次30min，并配合康復(fù)吞咽訓(xùn)練，每日2次，每次20min，對(duì)照組予以單純康復(fù)吞咽訓(xùn)練，兩組均配合腦卒中常規(guī)治療。6天為一療程，療程間休息1天，連續(xù)3個(gè)療程。結(jié)果治療后，觀察組VFSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；洼田飲水試驗(yàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。觀察組與對(duì)照組的痊愈率分別為70．0%（21／30）和 43．3%（13／30），總有效率分別為 86．7%（26／30）和 66．7%（20／30），組間治愈率與總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01）。兩組臨床治愈時(shí)間觀察組明顯短于對(duì)照組（P＜0．01）。

5．舌針配合護(hù)理

郭永娟等［10］將80例患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，治療組40例采用六泉穴刺法配合情志護(hù)理，穴取廉泉、上廉泉、夾廉泉、水泉（扶突穴）、陽(yáng)陵泉、涌泉。情志護(hù)理即通過(guò)建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)真誠(chéng)、熱情的態(tài)度去關(guān)心患者，了解其社會(huì)關(guān)系及家庭關(guān)系，進(jìn)一步了解其心結(jié)所在。說(shuō)理疏導(dǎo)情志，護(hù)士通過(guò)建立良好的護(hù)患關(guān)系后，取得患者的信任，查詢清楚患者真正致病的心理因素，通過(guò)列舉實(shí)例，講道理疏導(dǎo)情志，減少患者的不良情緒，主要通過(guò)移情、順情、情志相制三個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理。對(duì)照組40例采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果治療后兩組在飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），吞咽困難總體療效比較，治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為62．5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

機(jī)制研究

1．腦功能研究

賈寶輝等［11］利用功能磁共振研究不同穴位電針對(duì)老年人吞咽功能影響，研究招募10例老年健康志愿者，抽簽選取電針人迎穴和廉泉穴（治療穴）或條口穴和地機(jī)穴（對(duì)照穴），電針穴位后取出電針，進(jìn)行吞咽任務(wù)（包括吞咽準(zhǔn)備及吞咽動(dòng)作）掃描。結(jié)果治療穴電針后執(zhí)行吞咽準(zhǔn)備時(shí)，腦激活區(qū)主要分布在兩側(cè)的中央前回、中央后回、額中回、顳中回、小腦、腦干、左側(cè)的頂下小葉、緣上回；治療穴電針后執(zhí)行吞咽動(dòng)作時(shí)，腦激活區(qū)分布在兩側(cè)的中央前回、右側(cè)的顳上回和小腦。與對(duì)照穴比較，電針后治療穴執(zhí)行吞咽準(zhǔn)備時(shí)的差異腦激活區(qū)為頂上小葉；執(zhí)行吞咽動(dòng)作時(shí)差異腦激活區(qū)集中在右側(cè)梭狀回、左側(cè)枕中回、右側(cè)舌回、后扣帶回、楔葉，從而得出電針人迎穴與廉泉穴可募集大腦對(duì)側(cè)更多的腦區(qū)參與完成吞咽動(dòng)作，提高全腦的協(xié)同性和代償功能，從而改善吞咽功能。

2．腦血流研究

SPECT技術(shù)是利用放射性核素進(jìn)行顯像的技術(shù)，實(shí)時(shí)地反映注射腦血流顯像劑后不同腦區(qū)內(nèi)的血流狀態(tài)及功能狀態(tài)。黃臻等［12］利用SPECT觀察電針配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者腦血流灌注的影響。62例患者隨機(jī)分為治療組（常規(guī)藥物＋吞咽訓(xùn)練＋電針）和對(duì)照組（常規(guī)藥物＋吞咽訓(xùn)練）。治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)、咯痰功能計(jì)分及吞咽功能透視進(jìn)行療效評(píng)估，并進(jìn)行SPECT檢測(cè)，結(jié)果治療后，治療組患者吞咽功能、腦血流灌注情況較治療前顯著改善，且優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為電針配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽障礙有良好的療效，并能改善其病灶區(qū)的腦血流灌注。

3．神經(jīng)肌肉研究

舌針可刺激咽縮肌（上、中、下）、舌骨舌肌、頦舌骨肌、頦舌肌及莖突舌骨肌。針刺時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的作用，可誘發(fā)咽部肌群的運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)吞咽相關(guān)肌群的連續(xù)性動(dòng)作，從而實(shí)現(xiàn)改善食物滯留，幫助食物團(tuán)塊快速通過(guò)咽部，改善咽階段延長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)良好的臨床效果。而表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）則可用于吞咽障礙的篩查和早期診斷，在吞咽功能評(píng)估中具有良好信度，而且重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便。張維等［13］采用肌電圖和腦干誘發(fā)電位探討針刺風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞治療中風(fēng)吞咽障礙的機(jī)理，結(jié)果顯示真性球麻痹治療后舌肌多相電位較治療前減少，咬肌、舌肌振幅及環(huán)甲肌時(shí)限較療前降低；假性球麻痹治療后咬肌多相電位較治療前減少，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著意義（P＜0．05）。

討 論

舌針療法是通過(guò)直接或間接針刺舌體上的穴位以治療疾病的一種方法，主要用于治療舌體及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的病，通過(guò)針刺舌體上穴位，可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通利關(guān)竅等作用，使清竅宣達(dá)、咽喉通暢，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。大多數(shù)報(bào)道存在的共性問(wèn)題包括以下幾個(gè)方面：（1）臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)于隨機(jī)和盲法的具體方案缺少具體描述。（2）研究對(duì)象：納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)描述欠清晰，甚至未區(qū)分真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，病變程度和部分也鮮有描述。（3）臨床量表評(píng)估不全面：多選用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行療效觀察，考慮到其是篩查量表，最好選用其他更全面評(píng)估吞咽障礙的量表來(lái)提高療效觀察的準(zhǔn)確度及客觀性。（4）針刺作用機(jī)制研究較少，多數(shù)文獻(xiàn)未從吞咽障礙的損傷機(jī)制入手，缺乏療效機(jī)制分析，僅少數(shù)研究關(guān)注吞咽皮質(zhì)中樞。

假性延髓麻痹吞咽障礙的治療一直都是中醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，而運(yùn)用舌針進(jìn)行的臨床研究則不斷發(fā)展，在日后研究中關(guān)于吞咽機(jī)制及作用機(jī)制的研究將是熱點(diǎn)及趨勢(shì)，深化運(yùn)用神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)等大腦皮層檢測(cè)技術(shù)，為舌針治療吞咽障礙提供更為客觀的理論依據(jù)，顯得尤為重要。臨床研究之后更重要的是將技術(shù)落地，通過(guò)舌針技術(shù)的推廣，提高療效，最終達(dá)到總體提高患者生存質(zhì)量及存活率的目標(biāo)。

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