難治性鼻出血的治療進展

郭曉娟 侯艷鵬

難治性鼻出血是指常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點，并經(jīng)規(guī)范的前后鼻孔填塞仍未控制的鼻出血，又稱頑固性鼻出血、鼻腔深部出血、隱匿部位鼻出血。傳統(tǒng)醫(yī)療對難治性鼻出血的治療往往需結(jié)扎上頜動脈或頸外動脈、篩前動脈、上唇動脈等。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻出血治療中的應用，目前上述止血方法已很少用于臨床。針對鼻內(nèi)鏡下可明確出血點的鼻出血，可以采取針對出血點的直接凝閉止血或各種止血材料的微型填塞；而不能明確出血點的，亦可依據(jù)目前的臨床研究和經(jīng)驗選擇相應出血區(qū)域的責任血管凝閉術(shù)、結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)。

如何選擇出血區(qū)域的責任血管呢？針對難治性鼻出血的出血部位分布，國內(nèi)學者做了很多研究，關(guān)于責任血管的認定主要集中在蝶腭動脈、篩前動脈、篩后動脈。國內(nèi)學者楊欽泰等[1]研究發(fā)現(xiàn)，隱匿部位鼻出血主要是動脈出血，而出血的隱匿部位主要如下：（1）下鼻甲所遮蔽的下鼻道穹隆區(qū)域，特別是穹隆的中后段區(qū)域，責任血管主要是蝶腭動脈；（2）中鼻甲內(nèi)側(cè)所遮蔽的嗅裂區(qū)域，責任血管主要是篩后動脈、篩前動脈和蝶腭動脈；（3）中鼻甲外側(cè)所遮蔽的中鼻道后端區(qū)域，責任血管主要是蝶腭動脈；（4）鼻中隔偏曲所遮蔽的周圍區(qū)域，責任血管主要是蝶腭動脈；（5）鼻腔最前上方容易忽略和不易填塞到位的區(qū)域，責任血管主要是篩前動脈。上述解剖位置占隱匿性鼻出血病例的絕大部分，這與文獻[2-8]研究結(jié)果類似。故在鼻內(nèi)鏡輔助下，針對前后鼻孔填塞無效、鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點的難治性鼻出血，可以根據(jù)出血部位選擇精準的止血方法，如鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈凝閉術(shù)（結(jié)扎術(shù)）、篩前動脈凝閉術(shù)（結(jié)扎術(shù)）、篩后動脈凝閉術(shù)（結(jié)扎術(shù)）等。

1 蝶腭動脈凝閉術(shù)

蝶腭動脈是來源于頸外動脈的頜內(nèi)動脈翼腭段的直接延續(xù)，經(jīng)蝶腭孔入鼻腔后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支供應鼻中隔的后部和下部，外側(cè)支分成數(shù)量不等的鼻后外側(cè)動脈，分布在各個鼻甲以及鼻腔外側(cè)壁后部、下部、鼻腔底。蝶腭動脈在鼻腔黏膜的血液供給中占支配地位，Babin等[9]認為其供應范圍可以達到90%的鼻腔黏膜面積。因此，阻斷蝶腭動脈來治療以鼻腔后部出血為主的頑固性鼻出血就具有了顯著的適應證。Umapathy等[10]認為蝶腭動脈電凝術(shù)是治療持續(xù)性鼻出血的最有效方法。國內(nèi)學者采用鼻內(nèi)鏡下電凝蝶腭動脈治療難治性鼻出血，取得了滿意的療效。侯艷鵬等[11]對15例難治性鼻出血采用單極電凝蝶腭動脈，除1例因不能耐受局麻手術(shù)，未充分暴露蝶腭動脈而行蝶腭動脈區(qū)域電凝外，余14例患者均通過電凝蝶腭動脈而成功止血。張維天等[12]對20例頑固性鼻出血采用雙極電凝蝶腭動脈，全部成功止血。文獻[13]認為鑒于該技術(shù)的安全性和有效性，可考慮將其手術(shù)指征適當放寬，對出血點不明的鼻腔后部出血，并不一定先行鼻腔填塞，可直接進行蝶腭動脈電凝術(shù)。

2 篩前動脈電凝術(shù)

篩前動脈來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)眼動脈的分支，自眼動脈發(fā)出后，在上斜肌和內(nèi)直肌之間繼續(xù)前行，通過眶壁的前篩孔，橫穿眶內(nèi)壁，進入篩竇頂?shù)暮Y前動脈管，少數(shù)情況下，篩前動脈走行于骨性管道外，在篩竇內(nèi)呈水平位向前內(nèi)走行，于篩頂至嗅窩前端穿入顱底，然后穿過篩孔進入鼻腔。主要供血區(qū)域為前、中篩竇和蝶竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的前上部。篩前動脈的電凝或結(jié)扎術(shù)主要適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻出血或經(jīng)蝶腭動脈凝固術(shù)或結(jié)扎術(shù)仍有出血者。國內(nèi)學者彭光[14]對5例出血部位位于鼻腔前部中鼻甲游離緣以上的頑固性鼻出血患者，行同側(cè)篩前動脈電凝，成功止血；張志明等[15]報道鼻內(nèi)鏡手術(shù)成功治療篩前動脈破裂致頑固性鼻出血5例；章程等[16]報道應用鼻內(nèi)鏡下行篩前動脈電凝成功治療8例頑固性鼻出血。

具體方法：患者取仰臥位，局麻或全麻下，鼻內(nèi)鏡對鼻腔進行仔細檢查，尋找出血位置。考慮篩前動脈出血者，如可見新鮮血液從中鼻道前端，沿半月裂流出，呈搏動性，有時較劇烈，可按照常規(guī)切除鉤突，自上而下咬除篩泡，開放前組篩竇，充分暴露篩竇頂部，在篩頂和額隱窩交界處暴露篩前動脈管，這時可見活動性出血來源于此處，骨性管道局部往往存在缺損或呈裂隙狀。將電凝器置于出血點進行凝閉止血，直至出血完全停止，術(shù)畢應用明膠海綿填塞或者不填塞[17-29]。

3 篩后動脈電凝術(shù)

篩后動脈亦來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)眼動脈的分支，篩后動脈經(jīng)篩后孔入鼻腔供應鼻腔外側(cè)部的后上部，鼻中隔的后上部以及后組篩竇，并與蝶顎動脈吻合成叢。篩后動脈的電凝或結(jié)扎術(shù)主要適用于蝶腭動脈、篩前動脈電凝后仍有出血的患者。

具體方法基本同篩前動脈，找到篩前動脈后，沿紙樣板上緣向后1 cm可找到篩后動脈器置于出血點進行凝閉止血，直至出血完全停止，術(shù)畢應用明膠海綿填塞或者不填塞[30-35]。

4 其他方法

針對上述止血方法仍無效的，可以再考慮上頜動脈或頸外動脈、上唇動脈的結(jié)扎或栓塞。對于沒有介入治療條件的，可采用血管結(jié)扎治療。中鼻甲下緣平面以下出血者可結(jié)扎上頜動脈或頸外動脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，需結(jié)扎篩前動脈；鼻中隔前部出血者，可結(jié)扎上唇動脈[36-44]。有條件的可采取介入治療：衛(wèi)旭東等[20]對16例難治性鼻出血采用介入下尋找鼻出血的責任血管并行出血動脈栓塞術(shù)，均成功止血，但設(shè)備昂貴、費用較高，不適合在基層醫(yī)院開展，且對于眼動脈系統(tǒng)引起的鼻出血，不能應用該法。

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