乳腺X線立體定位及切除活檢技術在觸診陰性早期乳腺癌診治中的應用

陳超

乳腺癌是當前階段我國女性比較高發的疾病之一［1］。國內外有研究顯示, 乳腺癌的人群發病年齡趨向于年輕水平,同時其治療預后與發現乳腺癌時治療病期的早晚有直接關系, 乳腺癌早期發現的治愈率達92%以上［2］。經統計表明,通過影像學檢查發現早期乳腺癌可以明確提高患者的生存率和降低死亡率［3］, 乳腺癌發現越早、病灶越小其治療預后相對越理想。近些年, 隨著我國生活水平的穩步提高, 女性自我保健意識逐漸增強, 各級衛生醫療機構開展了大規模的乳腺癌普查和相應影像檢查手段水平的進步, 臨床上觸診陰性而影像學篩查早期乳腺癌可疑病例不斷提高, 可如何才能進一步確定發現的可疑病灶性質并獲取相應病理學診斷準確依據, 成為當前疾病診治工作的重中之重。作者通過近年來的臨床實踐發現, 只要是嚴格掌握適應證, 通過乳腺X線立體定位及切除活檢技術能夠確定可疑病灶性質, 獲得病理學診斷結果并指導臨床實踐。本院普外科2014年1月～2015年12月通過對88例乳腺觸診陰性經乳腺癌篩查可疑早期乳腺癌患者行X線立體定位及切除活檢技術獲得病理學診斷, 顯著提高了早期乳腺癌的診斷率。現將具體情況匯告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2014年1月～2015年12月收治的88例乳腺觸診陰性(至少經過2位乳腺專科醫生觸診)經乳腺癌篩查可疑早期乳腺癌患者作為研究對象, 均為女性, 年齡24～76歲, 平均年齡50歲, 左乳病灶52例, 右乳病灶36例, 雙乳病灶4例, 共92個病灶。影像學X線征象［常規乳腺頭尾位(CC)和內外側斜位(MLO)攝影后］表現為直接征象毛刺20個, 鈣化28個, 透光環9個, 模糊圓形17個,間接征象大導管像10個, 牛角征6個, 厚皮征2個。

1.2 方法 采用鉬銠雙靶 X 線下定位并切除病灶。

1.2.1 常規X線下定位 患者術前均取端坐位, 將乳腺固定于鉬靶機器托板上并使之呈壓迫狀態, 分別內外側位掃描2次, 得到病灶2個投射點, 根據掃描圖像, 選擇定位目標并將數據輸入計算機, 數字化立體定位系統根據輸入資料分別在X(左右向)、Y(前后向)、Z(上下向)軸方向測出病變方位和深度。常規消毒鋪無菌巾, 局部浸潤麻醉生效后, 將帶有導絲的穿刺針垂直進入皮膚, 再分別行CC位掃描, 以核實導絲是否已準確到達需手術的病灶部位內, 當確定穿刺針穿入病灶或距離病灶5 mm以內時, 推出穿刺針針鞘內的導絲,使導絲末端的倒鉤打開并勾住病灶, 將針鞘退出, 將導絲固定穩妥。攝片觀察導絲與病灶的位置及關系, 并將X線片隨患者一同送進手術室。

1.2.2 手術方法 患者進入手術室, 取仰臥位, 根據患者全身狀況采取麻醉方式, 常用局部麻醉或局部麻醉+基礎麻醉,麻醉生效后, 常規消毒鋪巾, 手術切口一般采用放射狀切口或乳暈旁弧形切口, 手術過程依照定位導絲指引進行, 切到導絲遠端時適當擴大切除范圍, 保證完整切除定位病灶及導絲, 切除標本行X線影像證實、核對已完整切除病灶, 標本送病理檢查。經病理學診斷確診乳腺癌后依患者病情采取個體化手術方案：保乳或乳腺癌改良根治術。

1.3 觀察指標 對切除乳腺標本的病理診斷情況、乳腺癌患者的治療及預后情況進行觀察分析。

2 結果

2.1 切除乳腺標本的病理診斷 88例觸診陰性經乳腺癌篩查可疑早期乳腺癌患者中, 乳腺癌26例, 占 29.55%(26/88),其中乳腺原位癌10例, 占11.36%(10/88), Ⅰ期乳腺癌15例,占17.05%(15/88), Ⅱ期乳腺癌1例, 占 1.14%(1/88)；癌前病變(非典型增生21例, 導管內乳頭狀瘤病8例)29例, 占32.95%(29/88)；良性病變33例, 占 37.50%(33/88), 其中單純腺病16例, 占18.18%(16/88), 腺病伴細胞增生活躍10例, 占11.36%(10/88), 纖維腺瘤4例, 占4.55%(4/88), 乳腺囊腫2例,占2.27%(2/88), 導管擴張 1例 , 占1.14%(1/88)。

2.2 病理學診斷乳腺癌患者的治療及預后 病理學診斷乳腺癌前病變29例, 未進一步行手術治療, 隨訪至今, 未再發現乳腺病變；病理學診斷乳腺原位癌患者10例, 行局部擴大切除術手術2例, 乳腺單純切除術7例, 行改良根治術1例；術后均隨訪至今, 無復發及遠處轉移征象。病理學診斷Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌16例, 6例行保乳手術, 10例行乳腺癌改良根治術, 術后根據NCCN指南行化療、放療和內分泌等綜合治療；術后均隨訪復查至今, 無復發及轉移征象。

3 討論

對于早期乳腺癌的認識, 臨床醫生和病理科醫師存在相對差異［4］, 病理科醫師強調組織學, 包括原位癌和早期浸潤乳腺癌, 而臨床醫師則從乳腺癌預后的角度來定義, 所謂的早期乳腺癌并不一定是疾病的初期階段, 而是病灶較小、沒有淋巴結轉移或者很少有淋巴結轉移的一組“高治愈性”的乳腺癌。根據不同的研究目的采取不同的概念是可取的, 但是要明確區分組織學早期乳腺癌和臨床早期乳腺癌, 以免造成誤解。基于臨床醫師的認識, 認為早期乳腺癌是指腫塊較小(T1～T2期), 臨床有或無淋巴結轉移, 如果有淋巴結轉移,轉移數目較少(≤3個)、不融合、活動度好, 臨床影像學檢查無遠處轉移的一組乳腺癌。而乳腺癌的病因, 國內外均已開展了大量的研究工作, 但大部分病因仍不明確。可以肯定的是乳腺癌的病因和發病機制十分復雜, 是遺傳因素、體內雌激素水平異常、不良生活方式和環境暴露等多種因素及其相互作用的結果［5］。半個多世紀以來, 對乳腺癌的基礎和臨床研究都取得了很大的進展。自上個世紀90年代始全球乳腺癌死亡率呈現出了明顯下降趨勢, 究其實質原因很重要一方面是全球乳腺癌篩查工作的全面并廣泛普及開展, 使發現的早期乳腺癌病例的比例增加。早期發現和早期診斷對改善乳腺癌的療效和治療預后效果十分重要。多數早期乳腺癌患者無任何臨床癥狀, 部分病例僅表現為腫塊或乳頭溢液［6］。所以, 對乳腺癌高危人群, 應通過X線片、B超、纖維乳管鏡或MR檢查等方式篩查并發現乳腺可疑病灶。目前對乳腺癌篩查首選乳腺 X 線攝影［7］, 通過獲取的圖像準確傳遞乳腺微小病變與鈣化, 診斷結果符合率達90%以上［8］。對臨床觸診陰性但影像學篩查可疑早期乳腺癌病例, 只要嚴格掌握適應證, 尤其X線征象表現為直接征象如毛刺 、鈣化 、透光環 、模糊圓形 及間接征象大導管像 、牛角征、厚皮征等患者進行X線立體定位及切除活檢技術, 能方便、準確地取出可疑早期乳腺癌病灶的組織學標本, 有效地做出診斷［9］。

總之, 乳腺X線立體定位及切除活檢技術能夠對觸診陰性而影像學篩查可疑早期乳腺癌病例進行快速、準確的病理學診斷并指導外科進一步治療, X線可以探知臨床未觸及的乳腺疾病, 并根據影像特點判斷其性質, 對可疑早期乳腺癌病例進行立體定位, 指引臨床準確切除活檢, 可以有效地提高早期乳腺癌的診斷率, 對基層醫院開展乳腺癌早診早治具有很高的臨床應用價值, 值得推廣。

［1］ 唐金海, 姚宇峰.早期乳腺癌的診斷和外科治療進展.中國普外基礎與臨床雜志, 2011, 18(9):913-916.

［2］ Benson JR, Jatoi I, Keisch M, et al.Early breast cancer.Lancet,2009(373):1463 -1479.

［3］ Tabar L, Vitak B, Tony HH, et al.Beyond randomized controlled trials:organized mammographic screening substan-tially reduces breast cancer mortality.Cancer, 2001, 91(9):1724-1731.

［4］ Tot T, Tabár L.The role of radiological-pathological correlation in diagnosing early breast cancer:the pathologist’s perspective.Virchows Archiv, 2011, 458(2):125-131.

［5］ 徐兵河.乳腺癌.北京:北京大學醫學出版社, 2005:73-86.

［6］ 楊春明.早期乳腺癌的診斷和治療.大連醫科大學學報, 2013,35(1):1-7.

［7］ Guo Y, Sivaramakrishna R, Lu C C, et al.Breast image registration techniques:a survey.Med Biol EngComput, 2006, 44( 1-2) :15-26.

［8］ 齊晨暉, 陳方滿.乳腺癌影像學檢查現狀.醫學綜述, 2008,14(2):627-629.

［9］ Steyaert L, Van Kerkhove F, Casselman JW.Sonographically guided vacuum-assisted breast biopsy using handheld mammotome.Recent Results Cancer Res, 2009(173):43-95.