臨床藥師在重癥監護病房的藥學實踐

邱彥龍 孫夫東

山東省平邑縣人民醫院臨床藥學科，山東平邑 273300

入住重癥監護病房 （Intensive Care Unit，ICU）的患者病情危重、共病多，表觀分布容積、蛋白結合與半衰期等[1]變化大，影響著藥動學和藥效學作用，且這類患者的用藥品種多、劑量大、多數藥物未進行個體化給藥，因此重癥監護病房患者的用藥監護顯得尤為重要。近年來，臨床藥師也逐步融入到醫療團隊中發揮自己應有的作用。筆者對ICU開展的部分藥學實踐進行回顧性分析，以供同行參考，現報道如下。

1 利用藥學知識協助臨床醫師指導抗感染藥物的使用

ICU的各種急危重感染患者多，其抗感染藥物使用以廣譜、聯合使用為主，用藥復雜。臨床醫師的藥學知識相對缺乏，臨床藥師可以利用藥學知識并查閱文獻資料，對患者開展以抗感染藥物應用為主的藥學服務，優化給藥方案。

1.1 病例資料

某患者，老年男性，67歲，因“意識不清伴肢體抽搐2 h”入院。患者既往腦膜炎病史23年余，高血壓病史12年余，服用藥物治療多年。入科患者血常規結果提示：WBC 17.09×109/L；N 87.6%；CRP 101.2 mg/L；Cre 100 μmol/L；eGFR 62.53 ml/（min·1.73 m2）；急查頭顱和胸部CT結果提示“廣泛蛛網膜下腔出血、肺部重癥感染”。予降顱壓、止血，抗感染、抗癲癇、抗高血壓、祛痰、護胃應用6 d。患者一直昏迷并癲癇發作加重，治療效果不佳。臨床藥師在審核醫囑時，發現該患者使用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g（杭州默沙東制藥有限公司，批號 NO21038），q 8 h，靜脈滴注，聯合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2 g（四川科倫藥業股份有限公司，批號C17121109-1），bid，靜脈滴注治療。

1.2 臨床藥師分析與建議

藥師第一時間查閱文獻，建議停用亞胺培南/西司他丁和左氧氟沙星，替換為注射用美羅培南1 g（住友制藥株式會社，批號9170418063），q 8 h，靜脈滴注。從文獻資料看，亞胺培南/西司他丁在腦脊液中的濃度較低，中樞毒性反應發生率較高，而美羅培南在腦脊液的濃度較高，中樞毒性反應發生率及腎毒性較低[2]；左氧氟沙星引起中樞神經不良反應的頻次高，可導致患者出現頭暈、頭痛、癲癇、甚至意識障礙[3]；臨床醫師采納臨床藥師的建議，用美羅培南治療7 d后，患者的感染情況基本得到控制，各項指標基本恢復正常，成功轉出ICU繼續治療。鑒于此類患者的排泄率下降，其血藥濃度升高，且血漿蛋白水平下降，血漿結合率也隨之下降，游離藥物濃度也進一步升高；內源性毒性物質也可能使患者出現癲癇的危險性增加，因此臨床藥師應加強對患者癲癇發作、肝腎功能的藥學監護和關注藥物之間的相互作用。

2 甄別潛在的藥物相互作用，協助臨床醫師優化用藥方案

重癥監護病房患者使用的藥物多，因此藥物之間相互作用的發生率較高，調查結果提示，重癥監護病房約40%的患者至少存在1種潛在的藥物相互作用[4]。

2.1 病例資料

某患者，老年男性，71歲，因“陣發性頸、胸部不適10 d，突發胸悶伴大汗20 min”入住心內科行PCI術后因血氧不好轉ICU治療，診斷為：PCI術后、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、心功能Ⅲ級（Killip）。治療過程中給予抗感染、抗凝、雙聯抗血小板[阿司匹林腸溶片0.1 g（拜耳醫藥保健有限公司，批號BJ38388），qd，胃管注入、硫酸氯吡格雷片75 mg（賽諾菲杭州制藥有限公司，批號7A492），qd，胃管注入]，減輕心臟負荷、營養心肌、護胃[奧美拉唑腸溶片40 mg（阿斯利康制藥有限公司，批號 1708030），bid，胃管注入]、呼吸機輔助呼吸等治療。

2.2 臨床藥師分析與建議

在審核醫囑時，臨床藥師第一時間向臨床醫師建議選擇泮托拉唑替換奧美拉唑或硫酸氯吡格雷更換為替格瑞洛。因奧美拉唑為CYP2C19的抑制劑，氯吡格雷通過CYP2C19代謝為其活性代謝物，因此使用抑制此酶活性的藥物奧美拉唑可降低氯吡格雷轉化為活性代謝物的水平，降低抗血小板效應及增加心血管不良事件的發生率，不推薦二者合用[5]。替格瑞洛不受基因多態性的影響[6]，PLATO研究遺傳亞組分析結果表明，無論是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治療ACS的療效均優于氯吡格雷；中國一項ACS置入DES的研究顯示[7]，CYP2C19功能缺失與氯吡格雷治療中的血小板高反應性相關，能增加接受DES患者的血栓性不良事件（心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中）風險；對于治療期高殘余血小板反應性患者，替格瑞洛的療效優于高劑量氯吡格雷。臨床醫師采納臨床藥師建議，把硫酸氯吡格雷更換為替格瑞洛片 （阿斯利康制藥有限公司，批號1707080）90 mg，bid，胃管注入。因此臨床藥師要靈活運用多種信息資源，甄別潛在不良藥物的相互作用，區分藥物之間是否可以合用、謹慎合用以及避免合用。

3 根據共識指南調整藥物劑量、給藥頻次，協助臨床醫師優化用藥方案

ICU患者長時間住院、接受機械通氣、侵入性操作及抗菌藥物暴露高危因素多，易出現多重耐藥菌的情況多見，此時需根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據診治指南制定合適的給藥方案。

3.1 病例資料

某患者，老年女性，73歲，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發作、Ⅱ型呼吸衰竭在呼吸科住院給予擴張支氣管劑、抗炎平喘、抗感染頭孢唑肟2 g（深圳致君制藥有限公司，批號N170806），q 8 h，靜脈滴注，聯合鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g，bid，靜脈滴注等治療，患者病情無改善、氣喘加重、端坐呼吸，血氣分析PO2=55 mmHg，PCO2=86.2 mmHg，氧飽和度（SO2）=79%，轉入ICU治療。呼吸機輔助呼吸，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（山東潤澤制藥有限公司，批號 307150407）3 g，q 12 h，靜脈滴注，聯合左氧氟沙星0.2 g，bid，靜脈滴注抗感染等藥物治療。治療5 d的效果不佳，第6天患者2次痰培養結果為鮑曼不動桿菌多重耐藥菌。

3.2 臨床藥師分析與建議

臨床藥師協助臨床醫師排除導管相關性感染及定植菌，根據中國鮑曼不動桿菌菌感染診治與防控專家共識知β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦可結合AB細胞壁上的青霉素結合蛋白，阻止細菌細胞壁的合成，對不動桿菌具有良好的抗菌活性，共識推薦舒巴坦可增加至8.0 g/d，分 3～4次/d給藥[8]，同時由于使用大劑量舒巴坦，發生藥物相關不良反應的可能性較大，如轉氨酶升高、白細胞或血小板減少、貧血等，故應加強患者的藥學監護。臨床醫師采納臨床藥師的建議治療14 d后，患者的氣喘減輕、肺部CT結果提示肺部滲出浸潤減少，各項指標基本恢復正常，后跟蹤該患者逐漸好轉出院。

4 指導ICU護士配制藥品，合理用藥

ICU住院患者，因病情急、疾病多、復雜，要求護理人員配制藥物快、準、穩。臨床藥師針對護士對藥物之間的溶解性、不相容性、穩定性合理用藥知識的缺乏進行指導。

4.1 病例資料

兩性霉素B在靜脈滴注時，先以滅菌注射用水5 ml溶解注射用兩性霉素B 25 mg，然后再用5%葡萄糖注射液稀釋，輸液中藥物濃度不超過10 mg/100 ml，且應避光緩慢靜脈滴注，每次滴注時間需＞6 h，稀釋用葡萄糖注射液的pH值應＞4.2[9]；美羅培南與復方氯化鈉注射液、復方乳酸鈉葡萄糖注射液、乳酸鈉注射液配伍時，美羅培南含量在4 h內無明顯變化，但8 h時其含量下降，臨床藥師建議美羅培南若與以上3種輸液配伍使用，應現配且盡快用完[10]。

4.2 臨床藥師分析與建議

臨床藥師查閱資料發現，兩性霉素B結構中有1個羧基和1個氨基，屬于兩性化合物，化學性質不穩定，易發生多種降解反應，產生無活性甚至有毒性的降解物，直接影響產品質量和臨床用藥的安全。在酸性（pH=2～4）室溫條件下，兩性霉素B容易定向降解，生成一個對熱不穩定的降解產物[11]。在堿性（pH＞8）條件下，其大環內脂環容易被打開，生成其開環降解物[12]，所以兩性霉素B在臨床使用過程中，對其溶劑載體的選擇，有著嚴格的條件。復方氯化鈉注射液主要用于治療高滲性酮癥糖尿病昏迷與電解質紊亂；復方乳酸鈉葡萄糖注射液與乳酸鈉林格注射液為補充輸液類，可以調節體液容量和滲透壓并供給熱量，主要用于代謝性酸中毒或有相關中毒傾向并需要補充熱量的脫水患者[13]。由于這3種特殊輸液中含有氯化鈣，因此在與美羅培南配伍后著重觀察外觀，結果并未觀察到渾濁或沉淀發生，僅由于復方乳酸鈉葡萄糖注射液含糖，故其配伍液靜置8 h后顏色微黃，但隨著配伍時間延長，微粒數有增加趨勢。臨床藥師強調美羅培南粉末在室溫條件下可以放置較長時間，但是其水溶液易發生降解反應，臨床上使用美羅培南注射液與某些溶液進行配伍，會出現禁忌，產生不穩定現象[14]，臨床醫護人員應仔細閱讀藥品說明書，除了要了解所使用的藥物間是否有配伍禁忌外，還需密切觀察配伍用藥期間液體是否有混濁、沉淀或產生氣體及變色等外觀異常情況發生；如需聯合使用治療，應在兩種液體之間將原輸液管中沖洗后再更換，避免兩種藥直接接觸而產生沉淀，影響治療效果。

5 討論

目前，我院臨床藥師參與藥物治療主要涉及遴選藥物、調整劑量頻次、甄別潛在的藥物相互作用等，這與Hisham等[15]報道的情況稍有差異，Hisham等[15]的研究結果表明，ICU臨床藥師的干預類型主要為用藥錯誤（占42.6%），藥物調整劑量（占27.3%），藥物選擇問題（占15.4%），藥物相互作用（占15.1%），藥物配伍禁忌（占13.7%），重復用藥（占4.6%）等。作為1名臨床藥師，應具備學習知識、更新知識的能力，以及與臨床醫護密切合作、交流溝通的能力，在臨床實踐中不斷充實提高自身為臨床服務的能力。臨床藥師可利用藥學專業知識，結合患者的臨床實際情況，提出治療建議，通過與臨床醫師和護士的配合使患者的藥物治療取得成效、治療成本降低，在一定程度上促進患者治療的安全性和有效性。