骨鈣素與中老年男性2型糖尿病患者血糖變異性的相關性

顧朋穎 葉山東 康冬梅 陳 燕 王衛東 鄭 輝 趙衛剛

(安徽醫科大學附屬省立醫院老年醫學科，安徽 合肥 230001)

骨鈣素(OC)是骨轉換和骨形成的重要標志〔1〕。研究證實骨骼作為內分泌器官分泌OC，并在糖脂代謝中發揮重要作用〔2〕。OC促進小鼠β細胞增殖，升高胰島素水平和胰島素敏感性。臨床研究發現血清OC與糖代謝密切相關〔3,4〕。血糖變異性對糖尿病慢性并發癥的影響遠大于持續性高血糖〔5〕，血糖波動可以誘導自由基和炎癥介質的生成增多，并且在氧化應激方面比持續高血糖有更加具體的觸發效應〔6〕。連續血糖監測(CGM)是通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監測技術，可以發現不易被傳統監測方法所檢測到的血糖波動趨勢〔7〕；盡管OC對血糖、胰島素分泌和敏感性有益的一面已經被證實，但OC與血糖變異的關系報道尚少〔8〕，為此，我們采用動態血糖監測系統(CGMS)技術了解2型糖尿病(T2DM)患者在降糖治療8～12個月前后血清OC 及各代謝指標與血糖變異的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2014年5月在安徽醫科大學附屬省立醫院30例男性血糖未達標〔9〕的住院患者，并根據1999年世界衛生組織的診斷標準：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L均被診斷為T2DM，年齡46～85〔平均(75.5±6.7)〕歲，體重指數(BMI)22～27 kg/m2；排除繼發性血糖升高的因素，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為7.5%～9.6%。所有受試者進行8～12個月降糖治療。所有患者行空腹血清OC 測定及骨密度(BMD)檢測，排除骨質疏松、肝或腎功能不全、營養不良、貧血、惡性腫瘤，甲狀旁腺功能亢進或甲狀腺功能減退患者，排除骨折1年內或服用影響骨和鈣代謝藥物(如維生素D，雙膦酸鹽，降鈣素，雌激素，三苯氧胺或皮質類固醇)的患者。

1.2方法 所有患者體重、身高、血壓等由專門人員測量,計算BMI。FPG、2 h PG、空腹胰島素(Fins)、空腹C肽(FCP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c等各項指標均在研究對象禁食10 h后于清晨抽取靜脈血測定。用酶聯免疫吸附試驗測定空腹血清OC水平。采用胰島素抵抗指數(HOMA-IR)評價胰島素抵抗(IR)。HOMA-IR= FPG× Fins/22.5。用雙能X線骨密度儀進行BMD檢測。所有患者接受CGMS(美國美敦力公司生產)檢查，治療前和治療8～12個月后檢查資料均被收錄。接受口服二甲雙胍降糖藥物治療者10例次，接受口服二甲雙胍聯合甘精胰島素注射治療者18例次，接受甘精胰島素治療10例次；8例由于CGMS不符合準確度標準被排除，30例(78.9%)進入統計學分析。所有患者血糖監測平均時間為(71±7)h，監測血糖平均次數(865±61)次，自測指尖血糖平均(4±1)次。資料用于CGMS分析。患者佩戴CGMS 72 h,血糖監測期間,每日至少測定4次指尖血糖即三餐前空腹及睡前，指導患者盡量固定三餐進餐時間、主食量和日常運動量以及原治療方案，避免淋浴,避免X線等放射檢查。基本評價指標〔9〕為24 h血糖的平均值(MBG)。血糖波動指標〔10〕：①日內平均血糖波動幅度(MAGE)：24 h動態血糖監測期間血糖波動幅度大于一個標準差為有效波動，波動峰值到其后谷值的差為波動幅度；MAGE為所有有效波動血糖波動幅度的平均值；②24 h血糖的標準差(SDBG)。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行秩和檢驗，t檢驗，多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1治療前后各代謝指標比較 與治療前比較，治療后收縮壓(SBP)、TG、FPG、HbA1c、HOMA-IR、MBG、MAGE 和SDBG 均顯著下降(P<0.05，P<0.01)；在基線水平，血清OC為4.92～13.15 g/L，治療8～12個月后明顯升高(P=0.035)。見表1。

表1 治療前后各代謝指標比較

2.2OC與MAGE的相關性 在基線水平，OC與FCP(P=0.001)顯著正相關，與HOMA-IR、FPG、HbA1c和MBG負相關(P<0.05)；同時，MAGE和SBP、DBP、FPG、HOMA-IR、MBG、SDBG正相關(P<0.05或P<0.01)，與FCP負相關(P=0.042)。治療8～12個月后，OC與FCP顯著正相關(P=0.036)，與HOMA-IR、HbA1c、MBG、MAGE、SDBG負相關(P<0.05或P<0.01)；而MAGE和SBP、DBP、HOMA-IR、HbA1c、MBG、SDBG正相關(P<0.05或P<0.01)，與FCP負相關(P=0.023)，見表2。多元逐步回歸分析發現，以MAGE為自變量，以年齡、BMI、血壓、HbA1c、FPG、FCP、HOMA-IR、OC為應變量，在基線水平，HOMA-IRCGM是間接反映血糖水平的一種檢測技術，可以提供連續、全面、可靠的全天血糖信息。以CGM數據為基礎的血糖波動參數通常從餐后血糖波動、日間血糖波動、日內血糖波動、嚴重低血糖風險等方面進行評估。其中最具代表性的是MAGE〔11〕，不論是從設計原理到其與氧化應激及糖尿病慢性并發癥的關系上均具有較多的優勢，MAGE被國際公認為是反映血糖波動的“金標準”。

表2 降糖治療前后OC和MAGE與代謝指標的相關性

與MAGE獨立相關(β=0.325；P=0.026)，而治療后HbA1c(β=0.315；P=0.018)和OC(β=-0.256；P=0.039)與MAGE獨立相關。以治療前后的MAGE變化即△MAGE為自變量，年齡、基線OC水平、BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、FCP、HOMA-IR為應變量，分析發現基線OC是唯一影響△MAGE(β=-0.186；P=0.047)的因子。而治療前后OC變化與△MAGE無關(β=-0.113,P=0.052)。血清OC水平隨血糖控制而升高，基線高水平的OC與降糖治療后血糖波動的改善明顯相關。

3 討 論

OC是成骨細胞特異性分泌的一種蛋白，反映成骨細胞活性敏感而特異的指標，是骨轉換和骨形成的特殊標志，對骨質疏松診斷具有重要意義。Lee等〔2〕在OC基因缺失的小鼠上發現，這些小鼠較野生型小鼠血糖水平升高、胰島素水降低、胰島細胞增殖減少，能量支出減少，不能耐受高糖并且肥胖，人們才注意到OC可能是一種骨組織分泌的激素并參與能量代謝的調節，具有促進胰島素分泌、增強胰島素敏感性而且可降低血清TG及體內脂肪的含量的作用。OC可上調胰島素分泌和β細胞增殖〔12〕，由此提高了外周胰島素敏感性和葡萄糖處理率。T2DM患者多伴有較低OC水平。一項65歲以上的老年人(其中5%患有糖尿病)橫斷面研究發現，血清OC濃度與FPG、Fins、HOMA-IR、BMI、體脂呈負相關〔13〕。此外OC水平與血糖、胰島素、HbA1c、IR呈負相關,OC是與血糖、HbA1c相關的獨立因子〔3〕。本研究與既往研究相似，在中老年男性T2DM人群，血清OC與FPG、HbA1c、FCP、HOMA-IR相關，進一步研究發現，血清OC水平在治療8～12個月后上升，基線水平的OC與HbA1c、MBG負相關，治療后仍然相關。與Chen等〔14〕研究相似。活體研究已經明確證實高血糖的沖擊會誘導炎癥介質，損傷血管內皮功能和β細胞〔15〕。除了基因和環境因素外，血糖變異對β細胞功能亦有重要影響，并加重IR。本研究顯示OC與HOMA-IR在基線和強化治療后均負相關，因此，在某種程度上可以說基于胰島素分泌的改善，OC與血糖變異之間可能存在相關性。相反，IR的改善也可能導致OC對血糖變異有積極的影響。

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