不同血紅蛋白水平對急性肺栓塞右心功能的影響

呂 靜 魏慶民 王志華 夏東暉 杜瑞娟 王記記 王林紅

(邢臺市人民醫院心內科，河北 邢臺 054000)

肺栓塞(PE) 是由于內外源性栓子堵塞肺動脈或其分支導致的肺循環障礙的病理生理和臨床綜合征〔1〕。因此對于可疑PE患者合適的檢查手段的選擇，及時、正確的診斷及合理治療就顯得尤為重要。血紅蛋白(Hb)測定是多種血液病診斷的重要依據，并且在鑒別和診斷其他系統疾病時也提供許多重要信息，是最常用、最重要的臨床醫學檢驗中的基本內容〔2〕。盡管國外關于貧血對PE患者臨床事件影響的試驗逐漸增多,并逐漸引起心血管醫師的重視,但是我國此類臨床研究較少,特別是大規模流行病學的調查研究尚未開展，本研究分析住院急性PE人群的Hb水平與其右心功能不全發生率間的關系。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2008年8月至2014年2月在邢臺市人民醫院住院的急性PE患者204例，其中男92例，女112例，年齡48～79〔平均(53.15±11.54)〕歲。診斷標準：均經過日本東芝64排肺動脈螺旋CT明確診斷。其中貧血者52例，貧血原因：失血性貧血6例，營養不良性貧血44例(缺鐵性貧血33例及巨幼細胞貧血11例)，再生障礙性貧血2例。排除標準：①2 w內有輸血史患者；②嚴重的肝腎功能不全，3個月內有血液透析史患者；③存在慢性活動性出血病史患者；④全身免疫系統疾病、結締組織疾病患者；⑤發生急性冠脈綜合征及左心功能不全患者。貧血組患者依據Hb水平又分為輕度貧血組28例，中度貧血組17例，重度貧血組7例。各貧血組及非貧血組患者在年齡、性別、既往冠心病病史、腦血管病病史、糖尿病病史、高血壓病史、靜脈炎病史、腫瘤病史、慢性阻塞性肺疾病病史等分布均衡，無顯著差異(P>0.05)。

1.2測定Hb 所選的患者于入院后2 h內行Hb檢測。采用美國BECKMAM COULTET LH750全自動血液細胞分析儀檢測抗凝靜脈血；①采血部位:采肘靜脈或大隱靜脈；②抗凝小管的制作:用EDTA鹽，最佳濃度(與血液比)為1.5 mg/ml,符合國際血液學標準化委員會建議使用的濃度；③放置時間:血液標本在室溫中6 h內上機檢測。

1.3心臟超聲檢查 所有入選病人于入院24 h內床旁通過美國Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀檢查了解患者右室功能情況。觀察右室壁運動、肺動脈主干及左右分支形態、大小、有無栓子,頻譜多普勒測定三尖瓣反流速度，測量右心室內徑。

1.4治療 入院后均給予監護室心電、血壓、血氧飽和度監護、吸氧及抗凝等治療。抗凝治療策略：低分子肝素(河北，常山生化藥業)0.4～0.6 ml，1次/12 h，皮下注射7 d，第4天加用華法林(芬蘭，奧立安)3 mg/d口服，根據國際標準化比值(INR)調整華法林用量，保持INR值在2～3。有41例患者給予尿激酶(南京，南大藥業)150萬U靜脈溶栓治療，溶栓的指征：血流動力學不穩定并發休克、暈厥、再栓塞及低血壓體循環低灌注等，無禁忌證；輕度貧血組6例，中度貧血組3例，重度貧血組1例，非貧血組31例。有24例患者植入下腔靜脈濾器。

1.5統計學分析 應用SPSS19.0統計軟件進行方差分析、非參數檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

非貧血組與中、重度貧血組患者右室擴大、三尖瓣反流速度增加、右室游離壁運動減弱差異均存在統計學差異(P<0.05)，非貧血組與輕度貧血組比較無統計學差異(P>0.05)，見表 1。隨著貧血程度的加重，患者右室擴大、三尖瓣反流速度增加、右室游離壁運動減弱發生率呈明顯上升趨勢，輕、中、重度貧血組間無統計學差異(P>0.05)。

表1 四組患者超聲心動圖檢查結果的比較〔n(%)〕

與非貧血組比較:1)P<0.05

3 討 論

本研究顯示，不能忽視貧血對急性PE患者右心功能的影響。因為貧血可能導致急性PE患者胸悶、氣短加重、活動耐量減低,提示死亡率增加及預后不佳。既往有關貧血對合并急性冠脈綜合征及其介入治療、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性PE、腎功能不全、缺血性腦卒中、蛛網膜下腔出血、腫瘤等疾病預后的影響已被大家所公認,與我們的研究結果相符。在貧血對急性PE患者近期預后影響的研究中將急性PE患者分為輕、中、重度貧血組和非貧血組。本研究結果顯示貧血程度越嚴重右心功能損害越嚴重。國內外多項研究〔3～5〕證實：右心功能不全與急性PE患者的預后和死亡率有相關性。而貧血是右心衰竭臨床癥狀惡化的常見原因〔3，6～9〕。發生急性PE時，加重了肺循環阻力，減少了肺血管床面積，升高了肺動脈壓及右心室充盈壓；同時合并貧血時,Hb水平減低,攜氧能力下降,組織細胞缺氧更加嚴重；缺氧、縮血管物質分泌增多及反射性肺動脈收縮痙攣進而引起肺血管阻力增加及肺動脈壓力不斷升高，最終導致右心功能不全，引起右心室擴張、室間隔左移，導致左心室舒張末期容積、左心回心血量、心排血量及冠狀動脈(特別是右冠狀動脈)供血量減少，加之缺氧及心肌耗氧增加，加重右室心肌缺血，進一步加劇右心功能損害及心源性休克，持久的惡性循環終致右室梗死，循環衰竭以致死亡〔5，10，11〕。因此提示貧血可以增加了PE右心功能不全的發生率，這與本實驗研究結果一致。

綜上所述，急性PE是多疾病多因素影響的一種以循環功能障礙為主的復雜的臨床綜合征，預后較差，影響其預后因素較多。本研究顯示急性PE患者入院時是否合并貧血及貧血嚴重程度與急性PE患者右心功能不全存在明顯相關性，貧血程度越重，右心功能越差。所以，Hb檢測簡便易行及衛生經濟學方面均有其明顯的優勢，可以作為臨床上一項重要的評測急性PE右心功能的指標。

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10Masotti L,Righini M,Vuilleumier N,etal.Prognostic stratification of acute pulmonary embolism:focus on clinical aspects,imaging,and biomarkers〔J〕.Vasc Health Risk Manag,2009;5(4):567-75.

11Becattini C,Agnelli G,Germini F,etal.Computed tomography to assess risk of death in acute pulmonary embolism:a meta-analysis〔J〕.Eur Respir J,2014;43(6):1678-90.