宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者宮頸錐切術后人乳頭瘤病毒感染的診斷及治療

王愛玲 翟曉玲

(山東醫學高等專科學校附屬醫院婦產科，山東 臨沂 276004)

宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅲ級是臨床上高危型CIN病變，其進展為宮頸癌的概率較高，在治療上以宮頸錐切術等手術為主。研究〔1〕稱，14%～34%患者人乳頭瘤病毒(HPV)會再次感染，造成手術失敗。HPV負荷量和病變嚴重程度無明顯關系，但HPV負荷量和HPV感染自然清除率負相關。HPV負荷也在一定程度上反映病變的有效性，病毒負荷值下降或消失則預后較好，否則提示病變殘留或病變復發。所以在臨床上要早期認識到術后HPV感染的病變情況對預后至關重要。本研究分析CIN Ⅲ級患者宮頸錐切術后HPV感染的臨床診治情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010年5月至2013年8月山東醫學高等專科學校附屬醫院69例CIN Ⅲ級患者宮頸錐切術后HPV感染患者，年齡40～50歲，平均(46.6±5.7)歲；病程1～8個月，平均(5.7±1.3)個月；平均孕次為(1.86±1.34)次；平均產次為(0.84±0.41)次；性伴侶數平均為(1.6±1.3)人；職業類型：體力5例，腦力31例，商業18例，其他15例；符合診斷標準〔2〕，均經過液基細胞、組織病理學等確診。均排除合并有外生殖部位真菌、滴蟲等感染，排除哺乳期、孕期，排除全身慢性消耗性疾病，嚴重心血管、肝腎功能損害疾病。

1.2方法 對患者的臨床癥狀進行總結，如性交出血、帶下異常、外陰感覺異常、腰部酸痛、二便異常、宮頸糜爛等。分別采用聚合酶鏈反應技術、組合靶基因自動檢測儀快速檢測HPV，觀察其在病理學和免疫組化和原位雜交上的變化情況。在月經干凈后的3～7 d，無生殖器官炎癥后在腰骶椎麻醉下宮頸周圍注射2 U垂體后葉素生理鹽水80 ml后再行宮頸錐切術，用荷包法縫合，對病變組織送檢。對術后HPV感染患者先用生理鹽水沖洗陰道，抹干宮頸，在月經干凈3 d后用重組人干擾素α2b陰道泡騰膠囊(辛復寧)栓塞劑栓塞陰道，有病灶則需陰道鏡下活檢排除上皮內瘤變及宮頸癌，如有病變需再次手術并考慮擴大手術范圍。

1.3療效評定〔3〕觀察HPV感染后臨床癥狀情況，治療前后在宮頸口和黏膜交界處，用專門的二代雜交捕獲(HC2)樣本采集毛刷同一個方向旋轉3 w，停留10 s后將小刷子保存，然后送檢，依據裂解、雜交、捕獲、反應、沖洗等步驟。治療前后進行陰道鏡檢查，先用棉簽擦去宮頸表面和陰道分泌物，觀察鱗狀交界及血管，再在鏡下觀察上皮、鑲嵌、點狀和各種異型血管等，運用碘試進行。然后運用Reid評分進行邊界、上皮、血管、碘試評分。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1宮頸錐切術后HPV感染臨床表現 對宮頸錐切術后HPV感染進行比較，在臨床上一般無明顯的臨床癥狀，性交出血6例(8.7%)，宮頸糜爛4例(5.8%)，腰部酸痛4例(5.8%)，無癥狀63例(91.3%)。

2.2宮頸錐切術后HPV感染輔助診斷 HPV感染前的6～12個月為潛伏期和亞臨床期，僅有分子生物學檢查了發現HPV感染，亞臨床期感染時無肉眼可見病灶，但細胞學、醋酸試驗、陰道鏡、病理學等可發現HPV感染，病理學和免疫組化和原位雜交上表現為陰道形成局部小而柔軟的疣狀丘疹，隨著病灶增大而出現凹凸不平，典型為乳頭狀、菜花狀外觀，外觀為白色、紅色，質脆，鏡下為鱗狀上皮，在棘層細胞中、上層為灶狀分布的“挖空細胞”。

2.3治療前后臨床效果比較 治療后65例(95.65%)HPV轉陰，治療前后HC2值、陰道鏡Reid評分差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后臨床效果比較分)

3 討 論

HPV會隨著基底細胞分化成熟而逐漸向表層移動，細胞內病毒的復制也會隨著DNA形成完整的病毒顆粒〔4〕。研究〔5〕指出，HPV感染后無典型臨床癥狀，主要是宮頸內的滲液增加明顯，直至癥狀較嚴重時會出現外陰感覺異常、帶下異常等，后期不治療則可表現為疣狀贅生物，顏色為肉至灰色，高度角化，附著在皮膚上病變從平滑、珍珠樣至邊緣不整齊凹凸不平，互相重疊，質地較為柔軟，觸之有出血。研究〔6〕指出，HPV感染傳播主要途徑是性交直接傳播，也可通過物品間接傳播，以上主要是亞臨床感染的表現，對于隱性感染的患者，則要進行相關的檢測輔助診斷。而病理學和免疫組化和原位雜交作為目前診斷HPV感染金標準。報道〔7〕指出，采用免疫組化和原位雜交方法檢測HPV感染的敏感度為77.47%，特異性為94.25%，假陽性率為4.26%。而目前最先進的是采用宮頸脫落細胞薄層涂片技術，也是應用普及率較高的方法，該方法在計算機輔助下，能識別細胞的形態異常，且能對滴蟲、霉菌等引起的細胞異常也能做出生物學診斷，在很大程度上提高臨床準確率和敏感性〔8〕。本文結果說明CIN Ⅲ級患者感染HPV的預后是較滿意的。而在治療HPV上目前主要為局部用藥、物理治療和免疫治療。局部藥物主要是三氯醋酸等局部應用，而物理治療則主要是微波治療、激光治療和冷凍治療。而微波治療適應證是宮頸或陰道較小的病變，而激光治療則適應于外陰或肛門處較表淺的病灶，其治愈率在95%以上，而冷凍治療則主要是病變較為平坦的病灶，需治療1～3次〔9,10〕。但目前免疫方法應用越來越廣泛，因免疫法能提高機體免疫力，對預防、治療和降低HPV感染復發等均有重要意義。且該方法操作簡單，治療方便，不影響日常生活等，患者接受度高。但對于病變體積較大者則仍需手術治療。

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