胸腔鏡肺癌手術對老年非小細胞肺癌患者心肺功能及血清免疫指標的影響

楊澤波

(宜昌市中心人民醫院胸心外科，湖北 宜昌 430000)

目前臨床上常采用后外側開胸術對非小細胞肺癌(NSCLC)進行治療，其可提供廣泛接觸胸內結構視角，但有文獻報道，老年患者臨床常合并多種并發癥，機體免疫力低下〔1〕，易出現持續術后疼痛與胸壁順應性降低等癥狀，其耐受性較差。隨微創外科技術的不斷發展，胸腔鏡手術已逐漸開始應用于胸內疾病的治療，研究證實，該術通過一個小的開胸切口與兩個或三個端口切口進行〔2〕，可不借助胸腔撐，且術中無需切斷肋骨，因此對胸廓結構和呼吸肌功能影響小，有利于患者病情恢復。本研究探討胸腔鏡肺癌手術患者對老年NSCLC患者心肺功能及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜昌市中心人民醫院2013年1月至2014年4月收治的126例老年NSCLC患者，納入標準〔3〕：①所有患者符合WHO 中關于NSCLC的診斷標準，且經病理學檢查證實；②年齡68～85歲；③腫瘤直徑≤4.5 cm；④能夠耐受開胸手術；⑤患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標準：①合并嚴重免疫系統、精神系統及血液系統疾病者；②入組前6個月內曾接受放療、化療及免疫抑制劑治療者；③癌細胞未出現遠處轉移；④合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑤術前有明顯阻塞性肺炎者。隨機將研究對象分為對照組和研究組，每組63例。對照組男45例，女18例；年齡70～82〔平均(76.43±8.94)〕歲；腫瘤直徑1.43～4.21〔平均(2.67±1.04)〕cm；腫瘤分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期25例。研究組男43例，女20例；年齡69～80〔平均(75.22±8.41)〕歲；腫瘤直徑1.36～4.14〔平均(2.59±1.01)〕cm；腫瘤分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期27例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑及分期無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 兩組均取健側臥位，術野消毒鋪單，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。對照組行后外側開胸手術：待全身麻醉后，于上葉或中葉在第四肋間及下葉在第五肋間后外側選擇切口進胸，作一長度10～15 cm的切口，切開肋間肌，于切口下緣剪斷豎脊肌外側緣處肋骨，兩側肋骨采用牽開器牽開，爾后切除肺葉，并對肺門、縱隔淋巴結進行清掃，術中血管及支氣管采用切割縫合器縫合。研究組行胸腔鏡肺葉切除術：靜脈復合麻醉后，于腋前線至腋中線第四或第五肋間，作一長為3 cm的切口，經肋間肌中部切斷進胸，放置軟質切口保護套后，置入30°斜面腹腔鏡及手術器械。整個手術過程于胸腔鏡直視下進行，按單向式肺葉切除理念，行病變肺葉切除、系統淋巴結清掃，術畢放置胸腔閉式引流管，止血縫合。

1.3觀察指標及檢測方法 ①比較兩組手術效果；②比較兩組心率(HR)、左室射血分數(LVEF)及脈搏量(SV)等心功能指標；③比較兩組肺功能和動脈血氣指標：分別于術前、術后7 d，檢測患者第1秒末用力呼氣量(FEV1)等肺功能指標；同時，采集患者安靜下自橈動脈血5 ml，待肝素抗凝后立即測定動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，檢測儀器為美國GEM Premier 3000 血氣分析儀；④比較兩組免疫細胞水平：采用流式細胞術(FCM)測定患者血清中 T 淋巴細胞亞群自然殺傷(NK)細胞、 CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+，試劑盒為美國BD公司產品，檢測儀器為美國BD公司生產的FACSCalibur流式細胞儀；⑤比較兩組術后并發癥；⑥比較兩組1年無瘤生存率。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術效果比較 兩組淋巴結清掃數、手術時間比較無明顯差異(P>0.05)；而研究組術中出血量、住院天數均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2兩組心肺功能比較 兩組術前HR、LVEF及SV比較均無差異(P>0.05)；術后7 d，研究組HR較術前的升高程度及LVEF、SV較術前的下降程度均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組肺功能和動脈血氣指標比較 兩組術前PaO2、PaCO2及FEV1均無顯著差異(P>0.05)；術后7 d，研究組PaO2較術前升高程度及PaCO2較術前下降程度均明顯高于對照組(P<0.01)，而FEV1較術前下降程度則明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

2.4兩組免疫細胞水平比較 術前兩組NK細胞、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較未見顯著差異(P>0.05)；術后7 d，研究組NK細胞、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較術前的下降程度均明顯低于對照組(P<0.01)。見表4。

表2 兩組心功能比較

表3 兩組肺功能和動脈血氣指標比較

表4 兩組免疫細胞水平比較

2.5兩組并發癥比較 對照組總并發癥發生率為15.87%，明顯高于研究組(4.76%，χ2=4.20,P=0.04)，且所有并發癥經積極治療后得以緩解。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較〔n(%),n=63〕

與對照組比較：1)P<0.05

2.6兩組1年無瘤生存率比較 術后隨訪1年期間，研究組Ⅰ、Ⅱ期患者1年無瘤生存率分別為98.41%、92.06%，對照組分別為96.83%、88.89%，兩組間均無統計學差異(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫療技術的進步和成熟，針對于NSCLC的治療手段已呈現出多元化狀態〔4〕，主要有外科手術、靶向藥物治療、免疫治療及放、化療等多種手段，其中外科手術是目前應用最廣的一種方式。研究證實，肺葉切除術是既往肺癌的主要治療方式，其以盡可能多的切除病灶部位及清掃淋巴結，最大程度保留未病變肺組織為目的〔5〕。但長期臨床實踐表明，高齡NSCLC患者機體免疫力下降，且并發癥諸多，故常難耐受開胸手術。近年來，以腹腔鏡手術為代表的微創手術已逐漸廣泛應用于胸部腫瘤的診斷與治療，較傳統開胸手術而言，其具有以下幾點優勢〔6,7〕：①胸腔鏡下術野清晰，范圍廣，且無盲區，利于醫師精準操作，可有效避免誤傷發生；②胸腔鏡手術器械成熟精細，限制較少，便于肺葉切除及淋巴結清掃；③切口較小，且無需切斷肋間肌及肋骨，因此對肌肉神經及胸廓結構影響小，患者術后疼痛程度明顯輕于開胸手術者，對于術后患者康復具有一定積極意義。

本研究結果提示胸腔鏡肺葉切除術不僅可達到傳統開胸手術對淋巴結的清掃效果，且安全可靠，符合腫瘤根治原則。目前胸腔鏡肺葉切除的優勢及價值已得到多數學者認可，但其對NSCLC患者心肺功能的影響仍存在爭議〔8〕。本研究認為傳統手術會破壞胸廓完整性，造成肋骨間神經受損，對術后早期心肺功能的侵襲性損害較大，相比之下胸腔鏡手術不需要分裂肌肉與肋骨，可最大限度保留患者胸廓完整性，故高齡患者術后心肺功能均優于傳統手術。

有文獻報道稱，機體免疫功能會因外科手術創傷而受到不同程度抑制〔9〕，加之手術應激作用、高齡患者自身免疫力低下，常常會誘發全身炎癥反應、代謝改變等癥狀，嚴重影響患者生命健康。研究表明，細胞免疫在免疫應答中起核心作用，其中淋巴細胞亞群的變化基本可反映出手術后患者細胞免疫狀況〔10〕。CD4+系輔助T細胞，可于活化狀態下分泌細胞因子，CD8+系細胞毒性T細胞，可于CD4+輔助下活化清除腫瘤細胞及病毒感染細胞〔11〕。此外，NK細胞是機體重要的淋巴細胞，可非特異性識別靶細胞，并殺傷介質，故其活性降低往往與腫瘤進展密切相關〔12〕。本研究結果說明全麻手術對高齡患者免疫功能雖具有一定的抑制作用，但胸腔鏡不僅與傳統開腹手術近期療效相當，且能夠更好地保護機體細胞免疫功能。

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