經三角肌與經三角肌胸大肌間隙入路結合鋼板治療老年移位肱骨近端骨折的療效

張耀武 洪漢剛 陳平波 周瑜博 易 越

(新疆維吾爾自治區中醫醫院骨四科，新疆 烏魯木齊 830000)

肱骨近端因其位于松質骨和密質骨的交界部位，是老年人群好發骨折的部位之一，老年肱骨近端骨折的發病率僅次于髓部骨折和椎體壓縮骨折〔1〕。在臨床治療有移位的老年肱骨近端骨折時，常采取切開復位鎖定鋼板內固定術〔2〕。而手術中對于鋼板植入的入路方式存在一定的爭議，傳統方法是經三角肌胸大肌間隙入路將鋼板植入，但也有研究認為，三角肌胸大肌間隙入路的手術方式為獲得良好的視野會導致更多的軟組織剝離，且需要更大力度的牽拉，因此會造成更大的手術創傷，不利于老年患者手術后的恢復〔3〕。因此，在臨床上提出了將鋼板經三角肌入路植入，且研究認為此種手術方式可顯著減輕手術創傷和軟組織損傷〔4〕。本研究對比觀察了接受不同手術入路結合鎖定鋼板進行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2013年1月至2016年6月收治的老年移位肱骨近端骨折患者128例，納入標準〔5〕：年齡≥65歲；骨折時間在1 d以內；經X射線證實為移位肱骨近端骨折；低能量暴力損傷造成骨折的患者；骨密度T值<-2.5；未合并其他嚴重疾病；所有患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：無移位性骨折者；因疾病造成的骨折者；合并多處骨折者；依從性較差者；不能完成后期隨訪者。依照隨機數字表法分為觀察組和對照組各64例。觀察組男37例，女27例；年齡65～83歲，平均(73.7±6.3)歲；致傷因素：墜落傷10例，交通傷46例，重物砸傷8例；受傷至手術時間2～7 d。對照組男40例，女24例；年齡65～83歲，平均(71.3±9.1)歲；致傷因素：墜落傷8例，交通傷49例，重物砸傷7例；受傷至手術時間2～7 d。兩組年齡、性別、致傷因素等比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手術均由同一組醫生完成。內固定材料：PHILOS肱骨近端鎖定接骨板。

1.2.1手術方法〔6〕觀察組：經三角肌入路結合鋼板治療方案。全身麻醉后，采用沙灘椅體位對患者進行手術。 從肩峰外側緣開始進行手術切口的延伸，長度控制在7 cm左右，延伸方向是沿三角肌向遠端進行，切口打開后進行神經及血管的鈍性分離；用橡皮條將剝離的腋神經及其伴行血管束輕柔提起，為鋼板插入留下足夠的空間。骨折復位方法為間接復位法，待復位完成和鋼板位置確定后，置入螺釘，采用Mippo技術進行遠端位置的鎖定，將大結節縫線固定到鋼板上，檢查并修復肩袖，徹底止血，負壓引流，關閉切口。

對照組：經三角肌胸大肌間隙入路結合鋼板治療方案。全身麻醉后，采用沙灘椅體位對患者進行手術。手術切口是從肩鎖關節前上方開始，長度10～15 cm，并沿著鎖骨向內側和沿三角肌向遠端進行延伸，對胸大肌三角肌肌間隙進行確定，注意顯露并保護頭靜脈，于靠近起點的部位切斷三角肌，之后采取復位措施。固定方法同三角肌入路組。

1.2.2術后處理 所有研究對象給予三角巾懸吊，2 d后開始握拳練習，隨后逐步增加關節的活動量。術后4～6 w根據X線復查情況增加鍛煉強度。

1.3觀察內容 記錄兩組住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、腋神經損傷及傷口并發癥情況。

1.4療效評價標準〔5〕肩關節功能及疼痛評估：術后1、3、7、14 d、1、3、6個月分別采用Constant Murley評分法進行肩關節功能的評價及視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評價。影像學評估：在術后不同時間點進行肩關節正側位及腋位X線檢查，分別為術后次日、14 d、1、3、6個月。螺釘穿出松動、有無肱骨頭壞死等是主要評估內容。

1.5隨訪 兩組在術后均進行6個月的門診或電話隨訪。

1.6統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 觀察組住院時間、手術時間、術中出血量及術后引流量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組肩關節功能及疼痛評分比較 與術后1 d相比，兩組術后各時間點Constant Murley評分升高，VAS評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組肩關節Constant Murley評分。在術后1、3、7、14 d、1個月的分值均顯著高于對照組(均P<0.05)；術后3、6個月兩組無統計學差異(P>0.05)。觀察組VAS評分在術后1、3、7、14 d顯著低于對照組(均P<0.05)；術后1、3、6個月兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表2，表3。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組肩關節Constant Murley評分比較分，n=64)

與對照組比較：1)P<0.05；與本組術后1 d比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組肩關節VAS評分比較分，n=64)

2.3兩組影像學結果比較 兩組各出現近端螺釘松動1例，出現時間分別為術后14 d、術后1個月，經制動保守觀察后均不影響預后。

2.4兩組術后傷口并發癥比較 術后7 d觀察組出現脂肪液化2例、感染1例，未出現張力性水皰和皮緣壞死；對照組出現脂肪液化4例、感染1例、張力性水皰1例、皮緣壞死2例；兩組均未出現腋神經損傷，觀察組并發癥發生率為4.69%，顯著低于對照組的12.50%(χ2=5.498，P=0.037)。

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的老年骨折類型，此類患者還常常伴有骨質疏松，這一特點使得鋼板植入后的固定易出現失敗，而經切開復位鋼板固定將使骨折呈“一盤散沙”，難以固定。三角肌胸大肌間隙入路是臨床經典的肱骨近端骨折的入路方式，此手術方式在手術視野暴露的過程中主要是由內向外剝離軟組織，往往存在廣泛的軟組織剝離，造成手術部位的血流不通暢，導致損傷旋肱前動脈外側升支，從而加大了肱骨頭內翻、骨折不愈合和缺血壞死的風險〔7〕；且沿三角肌胸大肌間隙入路的方式，在手術中容易造成軟組織部位血液循環障礙〔8〕。研究表明〔9〕，三角肌前部的肌纖維最為薄弱，選擇三角肌入路使手術切口恰好位于此處，可減輕分離軟組織時造成的損傷，對患者疼痛減輕和促進術后功能鍛煉均大有裨益。研究表明，經三角肌入路治療肱骨近端骨折，還可為骨折的復位和固定提供良好的穩定性〔10〕。

本研究中評估了手術資料、肩關節功能、術后疼痛及并發癥情況。本組結果顯示，觀察組住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量均顯著低于對照組。這可能是由于對照組的手術切口長度較大，導致手術出血量較多；同時，觀察組選擇的三角肌入路可將發生移位的大小關節部分直接暴露，減輕了軟組織損傷，血管受到損害的概率也大大降低，因此，觀察組的出血量顯著低于對照組。此外可能是由于經三角肌胸大肌間隙入路較難復位及難以確定鋼板固定位置導致對照組手術時間過長，患者術后住院恢復的時間增加。同時，本研究結果還表明，術后6個月兩組肩功能均恢復良好。經三角肌入路結合鋼板治療肱骨近端骨折有利于老年患者的早期關節功能恢復，并顯著減輕疼痛，分析其原因為選擇三角肌入路造成的手術切口更小，且手術切口選擇的位置是肌纖維最為薄弱的三角肌前部位，這在很大程度上減輕了分離軟組織時給患者帶來的疼痛，也有利于患者關節功能的恢復。此外，本研究結果表明無論是經三角肌入路還是經三角肌胸大肌間隙入路都有良好的固定效果和安全性。但是，對照組發生并發癥的例數高于觀察組，這可能與對照組患者的手術切口較大相關。

綜上，治療老年移位性肱骨近段骨折患者時，經三角肌入路對骨折部位的復位更加有力，且可提供充足的血液供給和更好的穩定性，有利于患者的早期肩功能鍛煉，促進患者恢復，經三角肌入路結合鋼板有顯著優越性。

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10Somasundaram K，Huber CP，Babu V，etal.Proximal humeral fractures：the role of calcium sulphate augmentation and extended deltoid splitting approach in internal fixation using locking plates〔J〕.Injury，2013；44(4)：481-7.