肩關節鏡下單排與雙排縫合橋修復技術治療老年肩袖損傷的效果

黃寧慶 劉大圣 張 斌 尚 晉 何永華

(青海省交通醫院，青海 西寧 810008)

傳統上認為制動、止疼、關節功能鍛煉等保守療法即可治療肩袖損傷，但臨床發現其僅可治愈部分輕度損傷患者，對于中、重度患者難以徹底恢復肩關節功能〔1，2〕。肩袖修補術是治療肩袖損傷的金標準，主要應用縫線縫合固定，但創傷較大，康復鍛煉疼痛嚴重，易出現瘢痕粘連。目前常見的肩關節鏡下肩袖修補術有單排錨釘固定、雙排縫合橋固定等〔3〕，而臨床對不同術式的臨床療效及再撕裂部位仍未形成共識。本研究擬探討單排與雙排縫合橋修復手術治療不同程度肩袖損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月青海省交通醫院收治的老年肩袖損傷患者96例，根據隨機數表法分為兩組各48例。觀察組男26例，女22例；年齡62～78〔平均(68.86±3.25)〕歲；患肩：左肩21例、右肩27例；輕度撕裂10例、中度撕裂20例、重度撕裂10例、巨大撕裂8例。對照組男25例，女23例；年齡63～77〔平均(69.03±3.17)〕歲；患肩：左肩20例、右肩28例；輕度撕裂9例、中度撕裂21例、重度撕裂11例、巨大撕裂7例。納入標準：①發病前無肩關節功能活動受限；②經磁共振成像(MRI)檢查診斷為全層肩袖損傷；③肩關節疼痛與功能受限≥6個月，難以正常生活與工作；④保守治療3個月以上無明顯療效；⑤生命體征平穩，具備良好的認知、理解功能；⑥能夠有效配合手術治療，定期隨訪復診；⑦慢性損傷病程<18個月；⑧知情同意，獲我院倫理委員會審核通過。排除標準：①伴有嚴重血管神經損傷、周圍軟組織損傷、骨損傷；②合并肩關節疾病，如類風濕關節炎、肩關節骨性關節炎等；③肩關節上盂唇前、后部損傷需修復固定者；④肱二頭肌長頭腱需固定或切斷；⑤肩關節前方不穩；⑥既往有肩部手術史或肩部臂叢神經損傷史；⑦關節鏡下可見脂肪浸潤嚴重，難以用錨釘縫合修復。兩組性別、年齡、患肩及肩袖撕裂程度差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組行單排錨釘固定，觀察組行雙排縫合橋修復術。兩組均于關節鏡下進行手術，患者實施靜脈全麻，取側臥位，患肩外展約60°，前屈20°，行4～5 kg皮牽引，針對肩關節活動受限者，適度松解。對照組術前標記肩峰、鎖骨、喙突等固定標志物，控制血壓，術中應用灌注泵，維持60～80 mmHg的灌注壓。將1 ml腎上腺素加至0.9% 3 000 ml生理鹽水，減少術中出血量。常規消毒鋪巾，取肩關節后方入路，于肩峰外側角內側1 cm，下方2 cm處做手術切口，插入肩關節鏡套管，經小圓肌與岡下肌之間軟點穿至關節囊后方，置入關節鏡鏡頭，探查肩袖損傷情況、脂肪浸潤程度、肩關節增生程度、肩峰形態等，對于存在肩胛下肌撕裂者行切開直視手術。采用射頻技術與刨刀清理對手術視野造成影響的病理性增生滑膜。將關節鏡插入肩峰下間隙，建立外側附加入路，采用射頻與刨刀將肩峰下滑囊切除，確認肩峰下表面是否撞擊，若有撞擊，采取肩峰下減壓，保證肩峰平滑。減壓完成后，檢查肩袖情況，對肩袖表面及周圍病變組織采用無齒刨刀進行適度清理，將肩袖斷端粘連清理、松解至低張力或無張力狀態。探針經校準后，測量撕裂內外徑與前后徑大小，評估撕裂肩袖彈性、移動性及可修復性，用抓鉗對斷端邊緣進行牽拉，評估其活動度，并使肩袖足印區暴露，應用球頭磨鉆打磨皮質，至肱骨大結節表面滲血，形成新鮮骨床。應用脊髓穿刺針明確錨釘預擰入的最佳位置，對照組根據撕裂程度與撕裂口大小，將5.0 mm的帶線錨釘2～3枚打入肱骨大結節骨床處，采用過線器縫合肩袖，縫線由近側肩袖殘端穿入，于肩袖撕裂游離緣穿入各個錨釘，各錨釘尾部均含有不可吸收縫線2根，其中1根經肌腱穿入，穿出于近端撕裂緣約8 mm處，隨后打結固定另1根縫線，術畢。觀察組術前準備、術中入路、形成新鮮骨床等步驟均同對照組，在確定最佳的錨釘預擰入位置后，將內排錨釘置入愈合區肋骨邊緣。肩袖用過線器縫合，縫線由近側肩袖斷端穿入，于骨床內側緣固定，單純打結縫合肩袖表面，選取肱骨大結節外緣下5 mm處放置外排錨釘，打結后的縫線穿入外排錨釘，將縫線交叉壓入內排。適當調整縫線松緊度及距離，盡量使肩袖斷端對肱骨大結節骨床的壓力均勻，縫合的肌腱受力均勻?？p線松緊度調整后，將外排錨釘鎖緊，術畢。術后：由同一名康復技師對所有患者實施康復治療，患肩在支具輔助下外展、固定。麻醉蘇醒后，適當進行手指關節、腕關節的主動伸屈鍛煉，術后次日行被動外展、外旋、前屈、后伸等鍛煉，后期隨著關節功能的改善，逐步加大鍛煉力度。

1.3觀察指標 術后隨訪12個月，分別采用美國肩與肘協會評分(ASES)〔4〕與美國加州大學肩關節評分(UCLA)量表〔5〕評估患者肩關節功能，運用視覺模擬評分法(VAS)量表〔6〕評估患者手術前后肩關節疼痛程度。比較兩組術后再撕裂發生率。①ASES量表主要包括患者自我評估疼痛、肩關節穩定性、生活功能、肩關節活動范圍、肌力等項目，總分100分，分值與肩關節功能呈正相關，優≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分；②UCLA量表包括肩關節疼痛度、肩關節功能、前屈曲活動范圍、前屈曲力量、患者滿意度?？偡?5分，優34～35分，良29～33分，差28分及以下；③VAS評分：無痛為0分；輕微疼痛，可忍受為1～3分；疼痛明顯，影響睡眠為4～6分；疼痛難忍，食欲、睡眠受到影響為7～10分。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組撕裂治療效果比較 手術前，兩組各撕裂程度ASES、UCLA、VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。手術后，兩組中度、重度、巨大撕裂ASES、UCLA、VAS評分與術前比較有統計學差異，且觀察組ASES、UCLA明顯高于對照組，VAS評分明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組再撕裂發生率比較 觀察組再撕裂發生率〔6例(12.50%)〕明顯低于對照組〔14例(29.17%)，χ2=4.042，P=0.044〕。

表1 兩組撕裂治療效果比較分)

與手術前比較：1)P<0.05

3 討 論

肩袖損傷的治療手段包括手術治療與非手術治療，治療目的均為減輕疼痛，改善肩關節活動功能。臨床常見的非手術治療主要有非甾體類藥物、局部封閉、康復鍛煉、物理療法等，其治療過程可分為3個階段，初期以限制主動活動為主，在未造成疼痛的情況下，增加適當的被動活動；中期根據被動活動改善程度，開展肌力鍛煉，后期則主要加強隨訪，避免肩關節功能萎縮〔7〕。盡管非手術療法在早期肩袖損傷治療中具有一定療效，但難以實現根治的效果。

肩袖損傷的手術方式歷經了多個發展時期，包括切開直視下手術、關節鏡下輔助小切口、全關節鏡下手術等，手術治療效果較佳，可有效緩解疼痛，減輕肩關節功能障礙〔8〕。而目前臨床對術式的選擇尚未達成一致觀點。全關節鏡下修補術具有創傷小、恢復快、預后佳等優點，包括單雙排錨釘、雙排縫合橋修補術等多種術式，在肩袖損傷治療中發揮著重要作用〔9〕。本研究結果表明雙排縫合橋修補術治療效果顯著優于單排錨釘固定，能夠有效改善患者肩關節功能，緩解疼痛。

單排錨釘固定技術的缺點在于，錨釘將肩袖分為兩層，在肱骨大結節表面足印區固定，足印區覆蓋面僅為71%，肩袖與骨面呈點接觸，因而無法實現解剖愈合。錨釘于韌帶止點處固定，其應力相對集中，易引起再撕脫〔10〕；另外，錨釘經縫線將韌帶固定于骨面，不僅對韌帶造成切割，高切跡縫線還可對肩峰形成撞擊作用，故并不能有效減輕疼痛。雙排縫合橋修補技術彌補了其他術式的諸多不足，通過將內排錨釘置于愈合區軟骨邊緣，外排錨釘固定愈合區外的皮質骨區，顯著減少了拔釘的風險，同時增加接觸面積，實現對大結節愈合區的徹底清創。內外排縫線呈橋接交叉狀將肩袖壓于骨面，起到均勻加壓腱骨愈合區與完全覆蓋足印區的效果，大大增強了抗剪切力與旋轉力。此外，無需對外排錨釘打結，減少肩袖表面線結，縫合橋可通過抑制間隙形成，減少關節液滲入，達到促進腱骨愈合的目的〔11〕。目前常用的兩種錨釘分別為鈦金屬錨釘與生物降解可吸收錨釘，鈦金屬為惰性金屬，具有良好的穩定性，與組織相容性較好，但鈦金屬錨釘殘留于骨骼中具有永久性，可吸收錨釘更加符合生物學原理，但部分研究對其強度提出質疑〔12〕。同時，錨釘的安放位置十分重要，安放時應確保位置準確，角度合適，并把握好錨釘擰入深度，以免因穿透骨皮質而引起血管神經損傷或錨釘松動。

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