前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術治療高齡重度良性前列腺增生合并膀胱結石的療效

佟雙喜 葉興龍

(北華大學附屬醫院泌尿外科，吉林 吉林 132011)

老年良性前列腺增生(BPH)患者常合并高血壓、冠心病、糖尿病等全身疾病。長期的下尿路梗阻容易刺激形成膀胱結石，發病率為10%〔1〕，膀胱結石的存在會加重泌尿系反復感染、血尿〔2〕。經尿道前列腺電切術(TURP)是傳統治療老年BPH合并膀胱結石的方法。本研究擬分析經尿道前列腺剜除聯合膀胱小切口術和傳統TURP聯合彈道碎石方法治療高齡重度BPH合并膀胱結石的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北華大學附屬醫院2014年6月至2016年6月收治的BPH合并膀胱結石患者90例，年齡70～93〔平均(81.24±2.34)〕歲。臨床表現均為排尿梗阻并伴有冠心病、高血壓等多類疾病。根據Sohlege操作風險分類標準：Ⅰ級21例，Ⅱ級47例，Ⅲ級22例。術前均經B超和腹部平片確診為BPH合并膀胱結石。術后病理證實為BPH。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。兩組年齡〔70～88歲，平均(81.58±1.79)歲；72～93歲，平均(80.96±2.57)歲〕、手術風險評分(Ⅰ級：11 vs 10例，Ⅱ級：24 vs 23例，Ⅲ級：10 vs 12例)比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 患者均取截石位，采用腰椎硬膜外麻醉方式，采用英國佳樂等離子雙極電切鏡(30°，27F外鞘)，通過尿道直視下進鏡，觀察前列腺增生情況、結石數量和大小，排除膀胱腫瘤和憩室。調整電切功率為160 W，電凝功率80 W，通過連續對流生理鹽水沖洗。前列腺切除使用剜除法，自精阜近端采用點切法或側葉切除法尋找前列腺組織及外科包膜間隙，沿著間隙向膀胱頸部將中葉解剖，然后沿著順時針和逆時針剝離右葉及左葉增生腺體〔3〕，若術中出現粘連帶用電切方式將其打斷，邊推動邊止血，最后將完整的腺體推入膀胱，再次將創面止血。隨后將膀胱充盈，根據腺體及膀胱結石的大小于恥骨上做一個2～4 cm皮膚切口，采用血管鉗將腹直肌鈍性分離；在電切鏡的監控下，使用卵圓鉗探入膀胱。若進入困難則用電切環切開膀胱壁，分次取出腺體和結石，退鏡、留置F20尿管，予以膀胱沖洗，縫合切口，膀胱壁不縫合。

1.3觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院天數、導尿管留置時間、手術前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 兩組均一次性完成手術，結石清除率為100%，無患者需要輸血處理。術后均能夠通暢排尿，未發現尿失禁。觀察組手術時間、術中出血量、住院天數、導尿管留置時間均明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況及住院時間比較

2.2兩組術前、術后IPSS、QOL、Qmax、PVR比較 兩組術前IPSS、QOL、Qmax、PVR比較無明顯差異(均P>0.05)，術后兩組均較術前明顯改善，且觀察組IPSS、Qmax、PVR改善均明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后IPSS、QOL、Qmax、PVR比較

與術前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

目前，TURP已成為治療BPH的金標準〔4〕。汽化電極等離子及激光技術在臨床的應用減少了腔內手術的難度，減少出血的可能性，但仍難以正確識別增生腺體和前列腺包膜界面，導致術后復發。當前列腺體積>80 ml更合適選擇開放手術尤其是合并膀胱結石的患者，但是重度高齡BPH合并膀胱結石患者的部分機體器官功能下降，手術耐力下降。若手術時間過長，增加手術的風險和并發癥〔5〕。傳統的常規TURP聯合彈道碎石手術方法對于合并心血管疾病的老年患者手術時間較長，客觀上也會增加手術風險，導致前列腺切除不完整。

本研究結果提示，應用前列腺腔內剜除術聯合膀胱小切口術對于嚴重的前列腺增生有更多的優勢。等離子切割前列腺具有以下優勢〔6，7〕：(1) 切削表面溫度40℃～70℃，高聚焦，高精度切割和較淺的熱穿透；(2) 在局部能夠形成雙極高頻電流，而不是通過身體，很少影響勃起神經，術后勃起功能障礙發生率降低；(3) 用生理鹽水清洗，能有效防止切割綜合征的發生；(4) 不需要負極回路電極板，能夠防止電擊和燙傷。腔內前列腺剜除術能夠達到與TURP同樣的效果，對于重度BPH患者，外科包膜更加容易被剝離(除重癥炎癥患者)，剝離的外科包膜因被腺上皮覆蓋，減少短期尿道刺激癥的發生率。前列腺剜除后的前列腺尖部是完全由外科包膜圍成的喇叭口狀自然界面，防止尿道括約肌損傷導致的永久尿失禁。

本研究中觀察組術后IPSS、Qmax、PVR改善均明顯優于對照組，這是由于剜除前列腺后無須將前列腺組織切碎，大大縮短了手術時間。手術中對外科包膜直接止血，減少出血，不影響內部環境和其他臟器功能。這種方法無須碎石，可以在前列腺剜除后一并取出前列腺和膀胱結石，省略碎石時間。而病例的選擇應注意盡量排除：前列腺感染導致內外邊界不清患者、局部曾行前列腺注射及射頻治療者，懷疑前列腺癌患者。高危患者應注意慎用腔內剜除方式，避免病情變化而必須中斷操作但仍無法解除梗阻的情況出現〔8〕。

1張明剛，賀海峰，馬恩光，等.同期腔內治療前列腺增生并膀胱結石56例療效觀察〔J〕.海南醫學，2014；25(24)：3694-5.

2張家偉，蘇容萬，姜春曉，等.微創治療良性前列腺增生并膀胱結石的最佳方法探討〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2014；13(24)：2048-50.

3錢佳琦，劉繼新，李紅蕾，等.2微米激光聯合小切口治療高危前列腺增生合并膀胱結石的臨床研究〔J〕.河北醫學，2014；20(8)：1322-4.

4陳弋生，鄒 濱，梁朝朝，等.TURP治療大體積(>80g)前列腺增生(附246例分析)〔J〕.國際泌尿系統雜志，2014；34(6)：882-5.

5許建挺，汪 朔.高齡前列腺增生患者的手術治療效果評價〔J〕.中華老年醫學雜志，2014；33(2)：169-71.

6虞利民，陳堯康.改良順行切割法在經尿道等離子前列腺電切術中的應用體會：附78例報告〔J〕.中國醫師進修雜志，2014；37(20)：64-5.

7袁冬林.等離子切割術治療前列腺增生的療效分析〔J〕.基層醫學論壇，2014；18(19)：2590-1.

8張利琴，張利萍，陳曉錚，等.經尿道前列腺等離子電切術治療良性前列腺增生170例的臨床觀察與護理體會〔J〕.醫學信息(上旬刊)，2010；23(9)：3454-5.