不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉效果、鎮(zhèn)痛及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

張 瑜 王建林

(寧波市第六醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315040)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見的治療類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死等疾病手段〔1〕。近年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者越來越多，確保圍術(shù)期安全具有重要意義，而早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)為影響老年人預(yù)后的重要因素〔2,3〕。POCD主要是指麻醉手術(shù)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的患者定向力、抽象思維和記憶力等方面障礙，且伴社會活動能力下降〔4〕。目前，POCD發(fā)生的危險因素較為復(fù)雜，有關(guān)不同麻醉方式或麻醉深度是否引起術(shù)后POCD尚無定論，且效果并不一致〔5,6〕。本文探討不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉效果、鎮(zhèn)痛及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇寧波市第六醫(yī)院2011年9月至2014年9月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年齡65～80歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③自愿加入研究簽訂知情同意書者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②術(shù)前有較嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病；③合并肝腎功能異常；④合并血液系統(tǒng)或凝血功能障礙。按照麻醉方式不同分為全身麻醉(A組)與硬膜外復(fù)合全身麻醉(B組)。A組47例，男15例，女32例；年齡65～76〔平均(68.98±3.25)〕歲，部位：左側(cè)22例，右側(cè)25例；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級27例；原發(fā)病：股骨頭壞死25例、骨關(guān)節(jié)炎16例、其他6例。B組47例，男17例，女30例；年齡66～79〔平均(69.16±3.17)〕歲；部位：左側(cè)21例，右側(cè)26例；ASA分級：Ⅰ級21例、Ⅱ級26例；原發(fā)病：股骨頭壞死24例、骨關(guān)節(jié)炎16例、其他7例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者于入室后監(jiān)測心電圖、心率、血壓及脈搏血氧飽和度。A組：采用全身麻醉，先行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、5 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨。3 min后行氣管插管，行機(jī)械通氣，持續(xù)吸入1%～2%異氟烷維持麻醉，間斷追加1～2 mg/kg丙泊酚，按照心率、血壓等調(diào)整麻醉程度。B組：采用硬膜外復(fù)合全身麻醉，取患者側(cè)臥位，選擇L1～L3間隙穿刺成功后硬膜外腔給予8～10 ml 0.5%羅哌卡因，調(diào)節(jié)麻醉平面上界在患側(cè)T8以下，術(shù)中按照手術(shù)需要硬膜外追加3～5 ml 0.5%羅哌卡因，觀察無不良反應(yīng)后采用全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，方法同A組，60 min后硬膜外導(dǎo)管注入6 ml 0.5%羅哌卡因、1 mg嗎啡至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組麻醉效果，麻醉分級分為4個等級。①優(yōu)：患者鎮(zhèn)痛效果良好，且手術(shù)者操作滿意；②良：患者表現(xiàn)輕度牽拉反應(yīng)，能夠滿足麻醉手術(shù)需要；③可：患者表現(xiàn)為中度牽拉反應(yīng)，需多次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，尚可完成手術(shù)；④差：患者表現(xiàn)為重度牽拉反應(yīng)，鎮(zhèn)痛不全，且嚴(yán)重影響手術(shù)操作。(2)觀察兩組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和拔管時間。(3)觀察兩組術(shù)后3、12和24 h鎮(zhèn)痛效果，采用視覺模擬評分(VAS)評價，0～10分，評分越低鎮(zhèn)痛效果越好。(4)觀察兩組術(shù)前、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h認(rèn)知功能，采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評價，0～30分，評分≥26分為正常，<26分表現(xiàn)為不同程度POCD；(5)觀察兩組術(shù)后24 h POCD發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉效果比較 B組麻醉優(yōu)良率(95.74%，優(yōu)38例，良7例，可2例，差0例)明顯高于A組(78.72%，優(yōu)31例，良6例，可8例，差2例，χ2=6.114，P>0.05)。

2.2兩組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和拔管時間比較 B組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和拔管時間均明顯優(yōu)于A組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和拔管時間比較

2.3兩組術(shù)后3、12和24 h VAS比較 B組術(shù)后3、12和24 h VAS均明顯低于同期A組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS比較分，n=47)

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h MMSE評分比較 兩組術(shù)前MMSE評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后12 h和24 h MMSE評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；且B組均明顯高于同期A組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組MMSE評分比較分，n=47)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05

2.5兩組術(shù)后24 h POCD發(fā)生率比較 B組術(shù)后24 h POCD發(fā)生率〔6.38%(3/47)〕顯著低于A組〔23.40%(4/47)，χ2=5.371，P<0.05〕。

3 討 論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見的一種治療方法，由于老年各臟器功能退化，脊柱鈣化，增加了穿刺難度，容易出現(xiàn)POCD〔7〕。POCD會降低患者生活質(zhì)量和自理能力，增加術(shù)后并發(fā)癥。臨床研究表明，麻醉方式的選擇與POCD發(fā)生率密切相關(guān)〔8～10〕。全身麻醉與硬膜外復(fù)合全身麻醉是臨床上常用的麻醉方法。全身麻醉可以減輕手術(shù)時的精神損傷，有利于管理循環(huán)和呼吸，但大部分全麻藥物達(dá)到所需的麻醉深度可能已對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大程度抑制〔11〕。而硬膜外復(fù)合全身麻醉能夠彌補(bǔ)靜脈全身麻醉的不足，充分實現(xiàn)了減少麻醉藥物的用量，麻醉效果確切，麻醉平面可控性好，且能夠縮短麻醉藥物在體內(nèi)的代謝時間及降低殘存藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害〔12〕。此外，硬膜外復(fù)合全身麻醉還能夠降低手術(shù)過程對患者的刺激，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步阻斷傷害性刺激其他的傳導(dǎo)途徑，從而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境〔12〕。MMSE是目前用于篩選POCD最具影響力的一種工具，由于有較好的重復(fù)性、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定及操作簡單，廣泛用于POCD的診斷和治療〔13〕。本研究表明，硬膜外復(fù)合全身麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身麻醉，且對術(shù)后認(rèn)知功能影響小。

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