減重步行訓練對老年腦卒中患者糖耐量的影響

王如龍 白定群

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，重慶 400016)

空腹血糖正常的健康者口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)往往正常。但如果因患某些疾病，使得胰島β細胞功能減退后，空腹血糖正常者，糖耐量試驗卻不一定正常，因此往往將OGTT作為診斷糖尿病的金標準，在血糖異常增高但尚未達到糖尿病診斷標準時，為明確是否為糖尿病可以采用該試驗〔1〕。對于腦卒中患者來說，空腹血糖正常者，餐后血糖不一定正常，因此，往往表現(xiàn)為OGTT異常。如果長期處于餐后高血糖，必然會增加患者復發(fā)性腦卒中和冠心病的發(fā)生風險〔2〕。減重步行訓練(BWSTT)類似步行訓練，均屬有氧運動范疇，本研究探討B(tài)WSTT對腦卒中患者糖耐量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年3月至2015年2月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科接受康復的老年腦卒中患者124例，均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診為腦出血或腦梗死。入選標準：①年齡61～82歲且首次發(fā)病，發(fā)病前健康正常，無糖代謝異常，無任何明顯影響血糖水平的藥物服用史；②病程2 w以上；③研究前檢測空腹血糖均正常(空腹血糖<6.1 mmol/L)；④根據(jù)偏癱運動功能評分標準〔3〕，患側下肢Brunnstrom分期3期及以上，能進行BWSTT。排除標準：①腦出血患者出現(xiàn)腦干受壓，顱內(nèi)壓增高者；②大面積腦梗死；③意識障礙者；④嚴重心臟問題不能完成或不配合者；⑤下肢有骨關節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的人群。隨機分為減重組(接受BWSTT)和非減重組(未接受BWSTT)各62例；其中減重組男37例，女25例；平均年齡(65.7±14.5)歲；病程2～36 w，平均(23.1±12.2)w；腦出血34例，腦梗死28例；左側偏癱29例，右側偏癱33例；15例既患高血壓，同時也患高血脂，5例僅患高血壓，5例僅患高血脂。非減重組男38例，女24例；平均年齡(66.1±13.4)歲；病程2～36 w，平均(22.9±12.7)w；腦出血36例，腦梗死26例；左、右側偏癱各31例；16例既患高血壓，同時也患高血脂，6例僅患高血壓，4例僅患高血脂。兩組均知情同意，同時經(jīng)本院倫理委員會批準同意。兩組性別、年齡、腦卒中類型均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組臨床舒經(jīng)活血等藥物使用完全相同，并且均接受康復科相同的針灸理療，偏癱肢體功能鍛煉，針對日常生活能力(ADL)的作業(yè)療法等。BWSTT方法如下：根據(jù)患者下肢運動功能情況設置減重程度(一般減重量保持40%體重以下)，運動平板上速度從0.2～0.5 m/s 開始，隨著患者步態(tài)的改善逐漸減少減重量，最終完全負重。速度逐漸增加，待增加到1.2 m/s后保持此速度。運動過程中隨時關注患者情況，功能較差、易于疲勞者中途可做適當休息，休息時間及次數(shù)以患者情況而定，以主觀感覺疲勞緩解為度。連續(xù)訓練4 w，5 d/w，1次/d，30 min/次。

1.3評價標準及指標 干預前后進行OGTT，記錄空腹血糖、潑尼松葡萄糖耐量試驗(CGTT)2 h血糖水平、空腹胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖水平×空腹胰島素水平/22.5，其值的高低與胰島素敏感性呈反比〔4〕；檢測甘油三酯和膽固醇值；采用簡易Fugl-Meyer下肢功能評定量表評定下肢運動功能〔5〕，總分34分。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組血糖、血脂及糖耐量相關指標情況 訓練后，兩組空腹血糖無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，且值均處于正常狀態(tài)。但兩組CGTT 2 h血糖、膽固醇、甘油三酯及HOMA-IR差異顯著(P<0.05或0.01)，與正常值對比，減重組CGTT 2 h血糖處于正常值，而非減重組CGTT 2 h血糖仍異常，見表1。

表1 訓練后兩組血糖、血脂相關指標比較

與非減重組比較:1)P<0.05

2.2兩組下肢功能評分情況 訓練后，減重組下肢功能評分〔(20.43±6.8)分〕較訓練前〔(14.47±5.4)分〕明顯增高，同時也顯著高于非減重組〔(15.22±6.4)分，P<0.05〕，而非減重組訓練后與訓練前〔(14.77±6.3)分〕無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

在腦卒中患者中，大部分存在高血糖狀態(tài)，而高血糖也是導致腦卒中發(fā)病的重要危險因素，長期的高血糖狀態(tài)不但會并發(fā)其他器官并發(fā)癥，同時也增加了腦卒中復發(fā)率〔6，7〕。由于胰島素分泌不足及胰島素抵抗均可導致血糖增高，因此，即便空腹血糖正常的一般人群，餐后2 h血糖出現(xiàn)異常增高也并不少見，這一現(xiàn)象則多與胰島素抵抗有明顯的關系〔8〕。腦卒中后患者偏癱肢體主動活動減少，健側肢體也因軀體活動的不便而出現(xiàn)活動量明顯下降。由于活動量的下降，肌肉組織供血障礙或者下降，同時因癱瘓的肌肉出現(xiàn)明顯萎縮，導致肌肉內(nèi)肌纖維類型由慢縮Ⅰ型向快縮Ⅱ型轉變，甘油三酯等脂肪含量增加，炎癥因子水平異常升高，如腫瘤壞死因子等，這一系列因素均不利于腦卒中患者肌肉組織的血糖代謝，進而激發(fā)并引起胰島素抵抗的病理變化〔9〕。因此，腦卒中患者相對于正常人來說，空腹血糖正常而餐后血糖異常更為普遍。餐后血糖異常增高會明顯增加腦卒中的發(fā)病率和心肌梗死的發(fā)生率〔10〕。長期的血糖升高會使血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，血管壁炎性反應增強，動脈內(nèi)膜平滑肌增殖，胰島β細胞損害加重，出現(xiàn)糖脂代謝失衡，血壓變化，從而出現(xiàn)一系列相關疾病〔11〕。BWSTT是針對下肢功能障礙，改善步行能力的一種新的康復治療技術，已廣泛被運用于腦血管疾病引起的偏癱康復及脊髓損傷引起的下肢功能障礙康復中。研究〔12～14〕證實，BWSTT相比傳統(tǒng)步行訓練方法，可明顯改善偏癱患者下肢運動功能，提高生活自理能力，與本次研究結果一致。本研究結果說明BWSTT改善腦卒中患者的血脂代謝，促進了胰島功能的恢復，而一般的康復訓練并不能達到此目的，這與周偉〔15〕的報道相似。在研究對象入選標準中，排除了腦出血患者出現(xiàn)腦干受壓，顱內(nèi)壓增高者，其原因是有可能因為腦干受壓，顱內(nèi)壓增高導致原本糖耐量正常的患者出現(xiàn)應激性的餐后血糖異常〔16〕。當然，急性期的患者也有可能出現(xiàn)類似結果，所以病程小于2 w的患者也未納入研究對象。雖然BWSTT已經(jīng)被廣泛運用，但作為康復治療師，大部分僅將其作為改善下肢步行能力的方法，而忽略了BWSTT對血糖、血脂的影響。但對于血糖、血脂異常的腦血管疾病患者來說，早期合理運用BWSTT不但可以提高其運動功能，改善ADL能力，同時還可以改善血糖、血脂代謝，促進胰島功能恢復，減少腦血管相關疾病的復發(fā)率。

1張力輝，王 綿，崔 煒，等.2型糖尿病患者口服葡萄糖耐量試驗各時間點血小板聚集率的變化〔J〕.中國糖尿病雜志，2014；22(7)：637-40.

2胡龍江，呂 湛，茍連平，等.2型糖尿病并發(fā)冠心病患者血漿瘦素、超敏C反應蛋白的變化及相關性〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(13)：3552-4.

3王玉龍.康復評定技術〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：445-6.

4王珊珊，陳莉明，常寶成，等.2型糖尿病患者血清鈣與糖代謝的相關關系〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014；30(1)：26-30.

5陳瑞全，吳建賢，沈顯山，等.中文版Fugl-Meyer運動功能評定量表的最小臨床意義變化值的研究〔J〕.安徽醫(yī)科大學學報，2015；50(4)：519-21，522.

6陽 琰，鄧華聰，高 琳，等.不同糖耐量人群血清載脂蛋白A5的變化及其與糖脂代謝異常的相關性〔J〕.中國糖尿病雜志，2014；22(2)：97-9.

7劉 波，燕紅霞.平板步行訓練對腦卒中伴糖耐量異常患者的影響〔J〕.寧夏醫(yī)科大學學報，2013；35(8)：909-11.

8尹 嬋，劉新福，曾明安，等.強制誘導運動對腦卒中患者運動功能及胰島素抵抗的影響〔J〕.中國康復，2013；28(2)：103-5.

9姜紅梅，陳文強.老年冠心病心衰患者運動康復治療中心理干預的臨床意義〔J〕.山東大學學報(醫(yī)學版)，2014；52(4)：85-8，92.

10陳鶴文，吳垣轅，田 晶，等.不同糖耐量人群血清吞噬細胞樣還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶水平與胰島β細胞功能的關系〔J〕.中華糖尿病雜志，2015；7(3)：147-51.

11高惠娟，杜媛媛，劉 燚，等.老年甲狀腺功能異常患者糖脂代謝特征及與氧化應激的關系〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(12)：3314-6.

12羅愛華，方 杰，蘇久龍，等.減重步行訓練對卒中后遺癥期偏癱患者的康復療效〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012；11(7)：730-3.

13沙 蕉，顧 茜，劉 芳，等.早期減重步態(tài)訓練對前交叉韌帶重建術后下肢步行功能的影響〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2015；30(2)：138-42.

14張梅瑩，陳 偉，張 明，等.肌電生物反饋聯(lián)合減重平板訓練對腦卒中偏癱患者下肢運動功能的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2014；36(8)：601-3.

15周 偉.冠心病患者血尿酸、同型半胱氨酸與冠脈病變嚴重程度關系〔J〕.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015；21(6)：71-2.

16高瑞霄，姚朱華，馮 憑，等.糖耐量減低者和2型糖尿病患者尿8-羥基脫氧鳥苷的變化及其臨床意義〔J〕.中國糖尿病雜志，2014；22(6)：491-3.