經腎活檢證實的老年腎臟病的臨床病理特點及預后

陳 越 崔春黎 張 昆 周 瑩 蔣曉峰 余 晨

(同濟大學附屬同濟醫院腎內科，上海 200065)

老年患者各種急慢性疾病發病率增加，隨之腎臟病也呈上升趨勢〔1〕，因此，加強對老年腎臟病的認識和重視具有十分重要的意義。老年腎臟病患者的臨床病理特征和預后的研究國內尚不多，而預后影響因素的分析有助于早期篩出高危患者以便選擇適宜的治療。本文對行腎穿刺活檢的老年腎臟病患者的臨床和病理資料特點進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年1月至2014年12月在同濟大學附屬同濟醫院行腎穿刺活檢且具有完整資料的患者428例，其中老年組72例，中青年組356例。所有病例入院時行尿常規、24 h 尿蛋白定量、肝腎功能、電解質、血脂、血糖等檢查。根據2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南〔2〕，急性腎損傷(AKI)定義為符合以下情況之一者即可診斷為AKI：①48 h 內血肌酐(Scr) 升高>26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)；②Scr升高超過基線1.5倍，確認或推測7 d內發生；③尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且持續>6 h。排除隨訪時間<3個月或者失訪的患者，獲得完整隨訪資料者61例。

1.2腎組織切片 在B超定位下應用活檢槍經皮腎穿刺活檢，腎組織分別行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡組織石蠟包埋，切片厚2 μm，染色包括HE、PAS、Masson染色，部分標本進行剛果紅染色。免疫熒光分別行免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM 及補體(C)3、C4、C1q 染色。所有送檢腎組織標本含10個以上腎小球。

1.3病理分析 參照世界衛生組織1982年及改良的1995 年腎小球疾病組織學分型方案進行分型。腎小球硬化程度用腎活檢標本中的硬化腎小球數占總腎小球數百分比表示。腎小管間質損害程度根據腎臟皮質區腎小管萎縮、間質慢性炎癥細胞浸潤和纖維化評分，基本正常者評分0分；累及低于20%者為輕度損害，評1分；20%～50%者為中度損害，評2分；高于50%者為重度損害，評3分。累計積分0分為正常，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度。

1.4預后判定標準 完全緩解(CR)為尿蛋白定量<0.4 g/24 h，血白蛋白≥35 g/L，Scr正常或上升不超過基礎值的15%；部分緩解(PR)24 h尿蛋白定量下降超過基礎值的50%且24 h尿蛋白定量<3.5 g/24 h，Scr正常或上升不超過30%；治療無反應(NR)未達到緩解的標準。

1.5統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗，Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1臨床特點 老年腎活檢患者中男性比例〔70.8%(51/72)〕顯著高于中青年組〔56.5%(201/356),P<0.05〕；老年組和中青年組蛋白尿分別為95.8%(69例)和92.4%(329例)，無顯著差異(P>0.05)。老年組腎病綜合征和AKI發生率〔62.5%(45/72)，40.3%(29/72)〕顯著高于中青年組〔47.1(30/72) vs 17.1%(61/356),P<0.05〕。老年組患者初診時存在腎功能損害的比例顯著高于中青年組〔38.9%(28/72) vs 24.2%(86/356),P<0.05〕。老年組13.9%(10/72)患者需要行腎臟替代治療顯著高于中青年組〔1.4%(5/356)，P<0.05〕；老年組49例(68.1%)患者有一種以上并發癥，其中高血壓的發病率顯著高于中青年組〔51.4%(37/72) vs 29.8%(106/356),P<0.05〕。

2.2病理特點 老年組腎小球疾病有69例(95.8%)，原發性腎小球疾病44例，繼發性腎小球疾病25例。在原發性腎小球疾病中，老年組以膜性腎病(MN)比例最高〔54.2%(39/72)〕，顯著高于中青年組〔29.8%(106/356)，P<0.05〕；而中青年組以IgA腎病的比例最高，顯著高于老年組〔46.1%(164/356) vs 9.7%(7/72),P<0.05〕。在繼發性腎小球疾病中，老年組以抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)相關性血管炎腎損害比例最高〔36.1%(26/72)〕，其次是感染相關性腎病〔19.4%(14/72)〕，與中青年組相比差異顯著〔3.9%(139/356),P<0.05〕；而中青年組以自身免疫性疾病相關性腎病比例最高〔63.5%(226/356)〕，顯著高于老年組〔12.5%(9/72),P<0.05〕。老年組患者腎小管間質慢性病變程度以輕中度為主，僅有2例屬于重度病變。

2.3老年腎病綜合征的病理類型分析 老年組45例患者表現為腎病綜合征，其中MN最多24例(53.3%)，其次是微小病變(MCD)7例(15.6%)和局灶節段性腎小球硬化(FSGS)5例(11.1%)，其他為IgA腎病、膜增殖性腎小球腎炎、糖尿病腎病各2例(4.4%)，其他病理類型3例(6.7%)。

2.4臨床轉歸 老年組中有40例(55.6%)患者應用糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療，其中有11例在病程中出現一次以上感染性疾病，包括肺部感染、帶狀皰疹、結核病復發；有6例出現類固醇性糖尿病。獲得隨訪61例患者中有26例治療后獲得CR，8例治療后獲得PR，總緩解率為55.7%；27例患者NR，其中11例臨床死亡，分別死于腦血管意外5例(包括腦梗死、腦出血)，肺部感染4例，胃癌1例，自殺1例，均為非腎性原因。

2.5預后相關危險因素分析 對Scr、血尿酸、腎小球濾過率(eGFR)、24 h尿蛋白定量、腎小管間質病變、腎病綜合征、合并高血壓、需要腎臟替代治療等進行單因素分析，選取P<0.1的變量進入Logistic回歸模型。該模型以性別和年齡校正，結果提示需要腎臟替代治療是老年腎臟病患者預后不良的獨立危險因素(P=0.025)，見表1。

表1 老年腎臟病患者的預后相關危險因素

3 討 論

隨著年齡的增長，人體各系統和器官逐漸老化，如與老年腎臟疾病關系密切的心血管系統的老化、免疫系統的老化、泌尿系統的老化、腫瘤高發等〔3〕，從而使得老年患者腎臟病具有與中青年諸多不同。

文獻報道，老年腎活檢患者中男女比例為2.04∶1，非老年組為1.02∶1〔4〕，與本研究結果相似，均表明老年腎活檢患者的男性比例增高更為顯著，考慮可能與原發病病因不同、社會經濟地位等有關。本文顯示需要腎活檢的老年患者中腎病綜合征、AKI、初診時存在腎功能損害、需要行腎臟替代治療及其他并發癥發生率均較高，可見老年腎臟病腎活檢患者在初診時的基礎狀態明顯較中青年差。國內有研究報道老年患者腎病綜合征的發生率為36.07%〔5〕，而本研究中老年患者腎病綜合征的發生率達62.5%，考慮原因與醫生對腎活檢的指征把控、患者對腎活檢的接受度、患者的經濟條件及文化素質等諸多因素的差異有關。腎臟結構和功能的改變使得老年人腎臟儲備能力下降，對各種損傷刺激敏感性增加，容易出現AKI〔6〕，本研究也證實了這點。在老年腎病綜合征患者中病理類型分布與Yokoyama等〔7〕研究相似。

與國內研究結果一致〔8〕，本文顯示老年與中青年最常見原發性，繼發性腎小球疾病類型不同。而有研究報道糖尿病是老年腎活檢患者繼發性腎臟疾病的最常見的病因，其次血管炎〔9〕，但本研究顯示為ANCA相關性血管炎，其次是感染(包括乙型肝炎病毒、梅毒等)，第三是自身免疫性疾病(包括類風濕關節炎、橋本氏甲狀腺炎等)和糖尿病。

綜上，老年腎臟病的臨床病理表現有其自身的特點，腎活檢是診斷老年腎臟病的不可替代的手段之一。臨床醫生制定治療方案時，不僅考慮其臨床表現和病理特點，還應結合患者全身狀態、免疫功能、藥物相互作用、并發癥和預期壽命等，因此，需要進行更大樣本量的預后研究為臨床制定診治方案提供依據。

1Harmankaya O，Okuturlar Y，Kocoglu H，etal.Renal biopsy in the elderly：a single-center experience〔J〕.Int Urol Nephrol，2015；47(8)：1397-401.

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3鄒萬忠.老年腎臟病的臨床和病理特征〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2011；20(6)：538-9.

4李 明，高登蓮，鐘雪梅，等.老年腎臟疾病臨床與病理特點分析〔J〕.人民軍醫，2009；7(52)：440-1.

5陳惠萍.老年腎臟病的臨床特點和病理類型〔J〕.腎臟病與透析移植雜志，2011；20(6)：536-7.

6李亞輕，趙鶴齡.老年人急性腎損傷研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(8)：2306-8.

7Yokoyama H，Sugiyama H，Sato H，etal.Renal disease in the elderly and the very elderly Japanese：analysis of the Japan Renal Biopsy Registry (J-RBR)〔J〕.Clin Exp Nephrol，2012；16(6)：903-20.

8陳惠萍，曾彩虹，胡偉新，等.10 594例腎活檢病理資料分析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2000；9(6)：501-9.

9Jin B，Zeng C，Ge Y，etal.The spectrum of biopsy-proven kidney diseases in elderly Chinese patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2014；29(12)：2251-9.