老年人睡眠量表在臨床應用中的心理測量標準化問題

盛 靜 方 芳 貴文君 劉肖依 雷 旭 喻 婧

(西南大學心理學部睡眠神經影像中心,重慶 400715)

隨著年齡增長，睡眠神經生理機制及睡眠結構都在發生變化，導致老年人的睡眠問題發生率更高〔1～3〕。研究顯示，65歲以上老年人失眠率為23%～34%〔4〕。此外，老年人群中常見的神經退行性疾病也會伴發睡眠障礙〔5〕；阿爾茨海默病(AD)病人睡眠問題的發生與調節睡眠-覺醒模式的神經通路退化有關〔6,7〕，同時，睡眠障礙也會導致AD病人認知能力的進一步惡化〔8〕。本研究梳理了應用于老年人睡眠問題測量的睡眠量表，并從量表內容及其所測維度出發，將睡眠量表分為綜合睡眠量表和睡眠障礙量表兩部分進行述評。其中綜合睡眠量表主要對個體睡眠不同維度(如睡眠時長、睡眠效率、夜間覺醒等)進行考察，而睡眠障礙量表主要針對不同睡眠障礙類型(如失眠、睡眠呼吸暫停、不寧腿等)進行編制。

1 針對老年人睡眠問題的睡眠問卷檢索

使用Pudmed、PsycINFO、Springer、Web of Science、EBSCOHost及Google Scholar 6個文獻搜索引擎對睡眠量表相關的英文文獻進行檢索，搜索代碼為“aging,age-related,elderly,elders,elderly person,elderly people,older adults,older people,older person” AND“sleep OR sleep disorder OR sleep disturbance” AND “questionnaire OR scale”。同時，使用中國知網(CNKI)、維普期刊網、萬方數據庫對睡眠量表相關的中文文獻進行檢索。其中，中國知網搜索代碼為“老化或含老年人或含老年人”及“睡眠或含睡眠障礙”及“問卷或含量表”；維普期刊網、萬方數據搜索代碼為“老化或老年人或老年人”及“睡眠或睡眠障礙”及“問卷或量表”。文獻納入標準：①語言為英語或中文；②量表已出版發表；③用于老年人睡眠研究的相關問卷。搜索到符合條件的英文文獻5 800篇，中文文獻160篇。排除標準：①非睡眠量表或僅部分項目涉及睡眠問題；②關于同一量表的修訂版；③采用日記、記錄、報告、采訪等測量方式的文獻。應用上述標準對量表進行檢索和篩選，共計41個量表納入本文。

2 睡眠問卷評價標準

睡眠量表不僅常用于基礎研究領域，也是臨床篩查和診斷睡眠問題的主要工具之一。然而，現階段大部分老年人睡眠量表沒有經過嚴格的心理測量評估，量表質量良莠不齊，影響了睡眠問題診斷的特異性和敏感性〔9〕。Spruyt等〔10〕于2011年提出了評價睡眠量表的11項標準：①目的；②研究問題；③回答方式；④項目的編制；⑤預試；⑥項目分析和缺失項分析；⑦量表結構；⑧信度；⑨效度；⑩驗證性分析；量表標準化以及常模編制。按照這11項標準對現有的睡眠量表進行了逐一考查，并將現有睡眠量表符合11項標準的情況進行了梳理(見表1、表2)。

根據睡眠量表所測維度內容的不同，本研究把已收集的睡眠量表分為綜合睡眠量表和睡眠障礙量表。綜合睡眠量表是相對于睡眠障礙量表而言，對睡眠不同的維度進行評定，包括睡眠質量、睡眠習慣、睡眠衛生及睡眠問題等。綜合睡眠量表因其所監測的睡眠問題維度較多，范圍較廣，有利于有睡眠問題的老年人群進行快速全面的測查。新版國際睡眠障礙分類(ICSD-3)顯示，睡眠障礙包括失眠、呼吸相關的睡眠障礙、中樞型嗜睡障礙、晝夜睡眠節律障礙、異態睡眠、運動相關的睡眠障礙及其他睡眠障礙。結合老年人睡眠障礙相關研究〔11～15〕，本文綜述的老年人睡眠障礙類型分為失眠、睡眠呼吸暫停、晝夜節律失調、不寧腿綜合征及PDSS。

表1 綜合睡眠量表

表2 睡眠障礙量表

續表2 睡眠障礙量表

3 常用于老年人睡眠情況測查的睡眠量表

3.1PISQ 綜合睡眠量表中PISQ使用率最高〔16〕。量表共19題，臨床上主要衡量1個月來的睡眠障礙及睡眠習慣，包括主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率，睡眠障礙，睡眠藥物的使用和日間功能障礙共7個維度。量表作答方式為自評，采用5點李克特評分，完成時間5～10 min。Spira等〔17〕讓3 059名老人完成PISQ，且每人佩戴腕動儀，完成一些神經心理學測量。結果發現，PISQ有良好的信度(Cronbach α=0.69)和結構效度，是臨床和基礎科研中應用最廣泛的一個睡眠量表。但該量表測量的是最近1個月睡眠狀況，有時間性；并且該量表劃界分一直存在爭議〔18～21〕。

3.2BQ 睡眠呼吸暫停量表中引用率最高是BQ〔22〕。BQ從打呼、白天嗜睡、肥胖或高血壓這3個維度來檢測個體睡眠呼吸暫停的風險，共10題，每題2～5個選項。問卷采用自評的方式，完成時間5～10 min。Shear等〔23〕對424名沒有睡眠障礙診斷的住院病人進行關于阻塞性睡眠呼吸暫停的流行病調查，測量工具包括BQ、腕動儀、卡羅琳斯卡睡眠質量指數(KSQI)。結果表明，39.5%的50歲以上老人有阻塞性睡眠呼吸暫停的風險，并且BQ可準確客觀區分出睡眠呼吸暫停的高風險組和低風險組。但有研究發現該問卷中文版敏感性顯著高于特異性，第2個維度的第9題如果排除，其Cronbach系數將顯著提高〔24〕。

3.3ESS 嗜睡睡眠量表中ESS引用率最高〔25〕。ESS主要讓受訪者評價他們在8種不同的情況下嗜睡程度，每種情況都是一種相對靜止的狀態，如看電視的情況、堵車的情況等。該量表為4點李克特評分，共8題，完成時間2～5 min。患者得分6～10分，提示為瞌睡；11～15分，提示為過度瞌睡≥16分，提示為有危險性瞌睡。該量表中文版具有良好的信度和效度，可以作為白天嗜睡程度的自我評估工具〔26〕。此外，Beaudreau等〔27〕對2 968名(黑人306名，白人2 662名)70歲以上的社區婦女進行ESS信效度檢驗，且每人佩戴體動儀。結果表明，ESS信經過嚴格的效度檢驗(Cronbach α=0.76)，可以在臨床和基礎研究中使用；但ESS不能很好地檢測睡眠潛伏期和睡眠呼吸暫停，建議應結合其他量表一起使用。

3.4ISI 失眠類量表中ISI引用率最高〔28〕。ISI量表評估失眠者的睡眠質量、失眠嚴重程度及對日間功能的影響。量表共7題，采用5點李克特評分，完成時間在5 min內。Yu〔29〕對585名社區老人進行ISI中文版信效度檢驗，結果發現，失眠嚴重指數中文版具有良好的信效度(Cronbach α=0.81)，能準確區分睡眠好人群與睡眠差的人群，是有效的測量工具，可在臨床和基礎研究中廣泛使用。但是，該量表不能很好地區分原發性失眠與精神病或其他內科疾病伴發性失眠。

3.5不寧腿綜合征生活質量問卷 根據一項橫跨歐洲5個國家的流調顯示，在70歲以上的老年人中有8.7%患有不寧腿綜合征〔30〕，不寧腿綜合征已成為老年人的重大睡眠問題之一。在已收集的不寧腿綜合征類睡眠量表中RLSQOL引用率最高〔31〕。RLSQOL共18題，采用Likert 5點評分，主要評估4 w內不寧腿綜合征對患者情緒、工作、社交、生活的影響。該問卷包括日常生活、白天及晚上活動、注意力、性生活及工作這6個維度，經過了嚴格地心理測量評估，具有良好的信效度。但是，PLSQOL在小樣本群體中的敏感性仍有待提高，且缺乏縱向研究驗證。

3.6PDSS PD的發病率會隨著年齡增長而提高〔32〕。研究表明，65歲以上老人PD總發病為1.8%，85歲時發病率增長為2.6%〔33〕，并且PD會伴發睡眠障礙(如快速眼動睡眠行為障礙及白天嗜睡問題)造成老年人生活質量降低〔34〕。PDSS在帕金森類睡眠量表中引用量表最高〔35〕。PDSS表共15題，主要測量入睡、睡眠維持、不寧腿、夢魘、幻覺、夜尿、肢體運動癥狀、恢復、白天嗜睡這9個維度。量表采用視覺模擬評分法(VAS)，患者自評，完成時間5 min以內。該量表具有良好的信效度驗證，可以客觀區分PD的不同階段，有助于提高臨床診斷的準確性。

4 討 論

4.1老年人睡眠量表的心理測量標準化問題 在老年人睡眠量表的應用過程中，要注意睡眠量表的標準化問題。表1和表2顯示，雖然大部分已發表的睡眠量表都經過了一定程度心理測量檢驗并投入臨床和基礎科研中使用，但是這些睡眠量表依然存在以下幾點問題。第一，現有的老年人睡眠量表中約83%的睡眠量表沒有(4)項目編制這項標準，85%的睡眠量表沒有(6)項目分析和缺失項分析這項標準，所有睡眠量表沒有(10)驗證性分析這項標準和(11)量表標準化及常模編制這項標準。這4項標準都與量表的結構及量表的準確性敏感性有關，4項標準的缺失將會在很大程度上限制這些睡眠量表的適用性。第二，從睡眠量表的內容上看，有部分的睡眠量表只注重睡眠問題的發生頻率，忽視睡眠問題的嚴重程度，這會造成診斷的不精準。第三，睡眠量表中很多回答選項都是肯定或否定的，缺少如“我不知道”這樣的選項。最后，部分睡眠問題需要他人評價的方式才能夠更加準確，例如睡眠過程中的打鼾、手動、腿動、夢囈、夢游等。

4.2老年人睡眠量表的本土化問題 第一，內容不對等。量表中的每個條目內容應是和當地文化背景相符合的。有些量表的翻譯沒有考慮本土情況，量表的項目內容不對等，答卷者理解出現偏差，導致量表結果不準確。研究表明10%～30%的65歲以上老年人報告有白天嗜睡這一癥狀〔36,37〕，可見老年人群是嗜睡這一睡眠障礙的高發人群，嗜睡量表必須考慮老年人這一特殊群體。而我國老年人一般都不會開車，這樣的項目不符合中國老年人的習慣，從而導致量表篩查結果不理想。第二，語義不對等。在跨文化翻譯中量表項目并不是逐字翻譯，應做到考慮當地文化風俗的背景下整體意義相同即可。我國翻譯的中文睡眠問卷少數存在逐字翻譯的情況，這樣不符合中文的表達方式。比如在睡眠信念和態度量表中有一項“如果服安眠藥能睡好覺或不服藥則睡不好，為了使整個白天保持警覺和活動良好，我相信我應該服安眠藥”,建議改為“服用安眠藥可使我保證白天良好的活動和晚上充足的睡眠，我相信我應該服安眠藥”。

4.3老年人睡眠量表信效度問題 在我國常用的老年人睡眠量表信效度研究中，存在著資料收集的方法、測量變量所參照的準則不一致以及信效度系數偏低等問題。

第一，方法不對等，資料收集的方法不對等。在ISI信效度檢驗中，失眠被試沒有分組，以睡眠日記作為對照，與ISI進行比較。其中，睡眠日記測量維度主要包括白天打盹、藥物攝入、入睡時間、夜間覺醒、覺醒后再次入睡時間、起床時間、起床后的心情、睡眠質量〔28〕。然而在2011年我國漢化版的ISI信效度研究中，被試被分為兩組，失眠病人使用ISI作為實驗組，沒有睡眠問題的病人使用漢化匹茲堡睡眠質量指數作為對照組〔38〕。漢化研究被試分組和校標選擇的不一致，導致這個漢化版的ISI信效度的可靠性值得懷疑。

第二，準則不對等。一項關于MOS-SS在癌痛患者中信效度研究，在評定重測信度時，增加了患者評價自己在測量間隔期間睡眠情況的改變這一項，并只有患者在這一項評分上符合標準才納入重測信度范圍中〔39〕。不符合“在不同文化背景中，對測量變量解釋所參照的準則應是相同的”這一準則。

第三，各種信度系數偏低。ESS在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中重測信度為0.679〔26〕，低于心理測量學里對重測信度高于0.8的標準。在MEQ-5中文版信效度的研究中〔40〕，分半信度為0.59,低于量表分半信度的要求。在PSQI的信效度研究中，7 個維度得分(由各維度內條目加和得到) 的Cronbach α系數為0.576，低于心理測量學里對重測信度高于0.7的標準。

第四，各種效度系數偏低。國內有研究報道BQ篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的敏感度為 71%，特異度為 72%〔41〕，低于國外的 BQ 篩查的敏感度和特異度〔22〕。在PSQI的信效度研究中〔22〕，有一個條目(催眠藥物條目)超過該條目與對應因素的負荷,說明個別項目存在偏差，結構效度不好。

綜上，如今中國人口老齡化嚴重，加之隨著老化的進程，老年人的睡眠神經生理機制及睡眠結構都發生了變化，導致老年人的睡眠問題發生率更高。睡眠量表簡便易行，成本較低，能進行大樣本調查，以量表方式對老年人睡眠進行測查仍是科研和醫療工作中的主要方式之一。然而目前我國老年人睡眠量表的收集及整理工作比較匱乏，對睡眠量表沒有進行系統全面的梳理。在編制或應用睡眠量表的過程中，應注意睡眠量表的標準化、本土化和信效度問題，提高睡眠量表的可靠性和準確性。

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