局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療的應(yīng)用研究

劉涉泱，潘素節(jié)，周 干，冉景兵，王飛杰

（河池市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 河池 547000）

在臨床上，危重癥患者主要的治療手段就是連續(xù)性腎臟替代治療，是一種基于間斷性血液凈化的腎臟替代療法[1]。但是體外循環(huán)抗凝是該治療方法有效進(jìn)行、順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床上常用過(guò)低分子肝素和普通肝素進(jìn)行抗凝，但對(duì)于凝血機(jī)制障礙的重癥患者來(lái)說(shuō)，抗凝劑劑量的增加同時(shí)增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。為了探討和分析連續(xù)性腎臟替代治療中局部枸緣酸抗凝的應(yīng)用效果，研究選取2013年1月～2017年10月我院收治的行連續(xù)性腎臟替代治療的患者60例當(dāng)成研究對(duì)象，以下為研究?jī)?nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2017年10月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的住院的、有凝血功能障礙且需要行局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性腎臟替代治療的重癥患者30例作為甲組；選取2013年1月～2015年6月我院收治的入住ICU的、有凝血功能障礙、需要行無(wú)肝素抗凝的連續(xù)性腎臟替代治療的患者30例作為乙組，男性患者是35例，女性患者是25例；患者年齡在36～74歲之間，平均為（58.22±4.17）歲。兩組上述資料間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

甲組患者使用局部枸櫞酸抗凝：從血管路的動(dòng)脈端輸入枸緣酸，輸液泵輸入枸櫞酸鈉（4%），根據(jù)血流速度調(diào)整枸櫞酸速度，開始治療時(shí)血流速度為80 mL～100 mL/min，枸櫞酸速度為120～150 mL/h，外周靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣（10%），速度為15～18 mL/h，根據(jù)濾器后游離鈣水平以及體內(nèi)鈣離子水平調(diào)整枸櫞酸以及鈣劑的速度，濾器后鈣離子維持在0.25～0.45 mmol/L，體內(nèi)鈣維持在1.0～1.2 mmol/L；而乙組患者無(wú)肝素抗凝：治療前常規(guī)沖洗濾器、管路，1000mL生理鹽水+50 mg的肝素鈉循環(huán)預(yù)沖濾器及管路，在保留30 min之后用生理鹽水沖凈肝素。每60～120 min阻斷此動(dòng)脈端血流，用100～200 mL的生理鹽水沖洗管路和濾器。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者通過(guò)比較兩組患者的凝血指標(biāo)（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)）、治療后患者血?dú)夥治龊脱笜?biāo)（pH值、尿素氮、肌酐、C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶）以及管路壽命進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)甲乙兩組患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)

乙組的凝血酶原時(shí)間低于甲組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.385，P=0.701）。乙組的活化部分凝血活酶時(shí)間高于甲組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.258，P=0.797）。乙組的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于甲組，但不但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.061，P=0.293）。乙組的血小板計(jì)數(shù)高于甲組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.216，P=0.830）。見表1。

表1 對(duì)甲乙兩組患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)(±s)

表1 對(duì)甲乙兩組患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)(±s)

組別 n 凝血酶原時(shí)間（s） 活化部分凝血活酶時(shí)間（s） 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 血小板計(jì)數(shù)（*109/L）甲組 30 27.35±8.42 78.58±19.42 1.23±0.15 105.25±40.32乙組 30 26.57±7.21 77.32±18.33 1.28±0.21 107.52±41.26 t-0.385 0.258 1.061 0.216 P-0.701 0.797 0.293 0.830

2.2 對(duì)甲乙兩組患者的血?dú)夥治龊脱笜?biāo)進(jìn)行總結(jié)

乙組的尿素氮水平高于甲組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.622，P=0.000）。乙組的肌酐水平高于甲組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.116，P=0.000）。乙組的pH值低于甲組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.643，P=0.106）。乙組的pH值低于甲組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.643，P=0.106）。乙組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平高于甲組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.457，P=0.000）。乙組的C反應(yīng)蛋白水平高于甲組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.461，P=0.000）。見表2。

表2 對(duì)甲乙兩組患者的血?dú)夥治龊脱笜?biāo)進(jìn)行總結(jié)（±s）

表2 對(duì)甲乙兩組患者的血?dú)夥治龊脱笜?biāo)進(jìn)行總結(jié)（±s）

組別 n 尿素氮水平（mmol/L） 肌酐水平（μmmol/L） pH值 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） C反應(yīng)蛋白（mg/L）甲組 30 15.63±4.02 166.22±28.74 7.39±0.06 42.58±9.47 15.38±3.63乙組 30 29.71±6.33 308.25±44.71 7.36±0.08 80.36±22.56 40.57±12.68 t - 10.622 15.116 1.643 8.457 10.461 P - 0.000 0.000 0.106 0.000 0.000

2.3 總結(jié)甲乙兩組患者的靜脈管路壽命

甲組患者的靜脈管路壽命是（41.52±13.26）h，乙組患者的靜脈管路壽命是（32.58±13.58）h，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.580，P=0.012）。

3 討 論

在臨床上，連續(xù)性腎臟替代治療是危重患者有效的一種血液凈化措施，可維持容量平衡、清除有害細(xì)胞因子、糾正電解質(zhì)紊亂[3]。但是因?yàn)轭l繁的更換管路濾器和凝血，損失血液，降低治療有效時(shí)間，增加治療成本[4]。而過(guò)度抗凝可導(dǎo)致患者嚴(yán)重出血，甚至危及生命，因此抗凝技術(shù)是連續(xù)性腎臟替代治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。臨床以往主要是進(jìn)行無(wú)抗凝劑抗凝，需每30-60min阻斷一次動(dòng)脈端血流，通過(guò)生理鹽水進(jìn)行沖洗，耗費(fèi)人力，而且濾器使用時(shí)間短、治療效果不理想[5]。局部枸緣酸抗凝是新型的一種抗凝技術(shù)，把患者血液引出體外，枸緣酸鈉經(jīng)動(dòng)脈端輸入，在體外循環(huán)中同血液中游離鈣離子結(jié)合，而形成枸櫞酸鈣，難解離但可溶，降低了游離鈣離子水平，對(duì)凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶產(chǎn)生抑制，阻止了凝血，從而體外抗凝[6]。

綜上所述，在連續(xù)性腎臟替代治療中，局部枸緣酸抗凝的應(yīng)用效果很好，并不會(huì)影響凝血指標(biāo)，顯著改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生化指標(biāo)，并且管路壽命更長(zhǎng)，應(yīng)推廣使用。

[1]王 侃,王 迎,黃心潔,等.局部枸櫞酸抗凝在體外循環(huán)術(shù)后連續(xù)性腎臟替代治療的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(1):106-108

[2]武子霞,穆 恩,翁 欣,等.局部枸櫞酸抗凝在重癥創(chuàng)傷患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2016,23(3):307-309.

[3]李 成,陳齊國(guó).局部枸櫞酸抗凝在重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(4):160-162,165

[4]宋慧鋒,魯 鵬,郭德久,等.局部枸櫞酸抗凝技術(shù)在高危出血透析患者連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(4):46-47.

[5]由麗麗.局部枸櫞酸抗凝法在重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(23):2918-2920,2924

[6]張友華,呂光宇,張 磊,等.局部枸櫞酸抗凝在心臟術(shù)后合并急性腎損傷進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(10):103-106.