腮腺腫瘤術后引起面神經損傷因素的臨床分析

冼 志，張貴陽，黃孝華，徐 嘉，黃 河

（東莞市第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 東莞 523321）

腮腺腫瘤是常見的頭頸部腫瘤之一，約80%是良性腫瘤[1]，主要依靠手術治療。而腮腺手術最常見的并發癥是面神經損傷，嚴重的面神經麻痹降低患者的生活質量[2]。為減少面神經損傷的發生，回顧分析我院2009年至2016年78例腮腺腫瘤患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院行腮腺腫瘤手術治療患者78例，其中

男51例，女27例。年齡22～88歲，中位年齡54歲，年齡大于60歲的，17例，小于60歲的，61例。腫瘤大于3 cm，23例，小于3 cm，55例。腮腺混合瘤54例，腺淋巴瘤20例，粘液表皮樣癌3例，基底細胞腺瘤1例。病史最短者3天，最長者44年，病史大于1年的，50例，小于1年的，28例。合并有高血壓（和/或）糖尿病的15例，不合并基礎病的63例。除位于腮腺后下極小于3 cm的腫瘤行部分葉+腫物切除外，其余病例均行淺葉+腫瘤切除。全部病例為初次手術。

1.2 手術方法

淺葉+腫物切除采用“S”形切口，切開皮膚，皮下組織和頸闊肌，在腮腺筋膜的淺面，將皮膚及皮下組織瓣往前、后翻起。在莖突與乳突間，尋找面神經主干，然后用鈍分離法循主干仔細往前外下方向分離進入腮腺的面神經各分支，同時翻起腮腺。在分離面神經的同時，逐步將腮腺淺葉翻起至完全分離后，連同腫瘤一并整塊切除。部分葉+腫物切除采用“C”形切口，即沿耳垂下方至下頜角后緣依次切開皮膚，皮下組織和頸闊肌，在腮腺筋膜的淺面，將皮膚及皮下組織瓣往前、后翻起。分離下頜緣支，將位于后下極的腫物及部分腮腺組織一起切除。所有患者都將皮膚、皮下組織及頸闊肌分層對位縫合，并放置引流2～3天，加壓包扎7天。

1.3 觀察指標

按照House-Brackmann（H-B）面神經癱瘓分級標準[3]，分別在術后2～4天、3個月及半年對所有面癱患者進行分級見表1；所有患者隨訪半年，并將H-B分級為Ⅰ級認為面神經恢復正常。

表1 H-B面癱分級與面癱發生例數 [n（%）]

2 結 果

7 8例患者中，出現面神經損傷共2 0例（25.6%）。除1例惡性腫瘤術后出現永久性面癱外，其余的19例在術后6個月內全部恢復正常。

2.1 不同手術方式對面神經損傷率

32.76%接受淺葉+腫瘤切除術的患者術后出現面神經損傷。而接受部分葉+腫瘤切除術的患者，術后面神經損傷發生率較低，為5%。差異有統計學意義（x2＝6.01，P＜0.05）。見表2。

2.2 不同性質腫瘤術后對面神經損傷率

病理類型為惡性的患者，發生面神經損傷的幾率高，為100%。而病理類型為良性的患者中，僅有22.67%的患者出現面神經損傷。差異有統計學意義（x2＝5.45，P＜0.05）。見表2。

2.3 腫瘤大小術后面神經損傷率

腮腺腫瘤大于3 cm時，面神經損傷的幾率為52.17%。腮腺腫瘤小于3 cm的患者面神經損傷的幾率明顯降低（14.55%）。差異有統計學意義（x2＝4.82，P＜0.05）。見表2。

患者的發病時間、性別、是否合并基礎病以及年齡與面神經損傷無相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 面神經損傷率的相關因素分析 [n（%）]

3 討 論

涎腺腫瘤外科手術是最有效的治療手段，在正常腺組織內切除并防止腫瘤包膜破損是防止種植性復發的關鍵。對一些分化差的癌可以輔助放射治療[4]。而腮腺手術實質上就是解剖面神經的過程，面神經損傷是腮腺手術最常見的并發癥，據報道腮腺全葉切除術、腮腺淺葉切除術、腮腺部分淺葉切除術后暫時性面癱的發生率分別為60%、26%和18%，永久性面癱的發生率分別為4.0%、1.9%和0.2%[5]。本研究中，淺葉切除發生率為32.76%，而部分葉切除發生率為5%，兩者之間面癱發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能是由于淺葉切除手術范圍較廣、時間長，在神經主干到各分支的分離、暴露的過程中，增加對面神經的牽拉、擠壓甚至誤傷所致。

本研究中良性腫瘤出現面神經損傷發生率為22.67%，而惡性發生率為100%，兩者之間面神經損傷的發生率差異有統計學意義（P＜0.05），所有良性腫瘤組術后出現面癱都為暫時性損傷，而惡性腫瘤組術后有 1例出現永久性面癱經，其余患者經3～6個月的隨訪，全部恢復正常，H-B面癱分級為Ⅰ級，與國內報道一致[6]。這是由于腮腺的惡性腫瘤都具有侵襲性，當面神經被腮腺癌侵犯后，原則上不應保留面神經。如果腫瘤惡性程度低，面神經有輕度粘連，但尚可分離，可保留面神經。當面神經被腫瘤包裹時，不應切開腫瘤保留面神經，而應犧牲面神經[7]。術中發現，本組惡性病例腫瘤與面神經都有粘連，甚至將面神經包裹，故術后都出現不同程度的面神經損傷，甚至有一例因切斷神經而出現永久性面癱。而良性腫瘤組術后出現的面癱主要是分離過程中對神經過度牽拉以及神經長時間暴露等因素所致，都屬于功能性損傷。

在本組病例中，腫瘤的大小與術后面神經損傷的發生率有統計學意義（P＜0.05）見表2。據報道，體積較大的多形性腺瘤可將面神經擠壓，使面神經向表面、深面、上下方向移位。一方面使面神經主干、某一個或幾個分支明顯伸長，另一方面面神經的正常解剖位置發生明顯改變。雖然面神經的長度和位置發生改變不會影響神經功能，但手術過程中既要完整切除腫瘤，又要保護好面神經，手術難度明顯增加[7]，這可能是增加面神經損傷的的原因之一。

據報道[8]，面神經的損傷與病程長短相關，但本研究中，腮腺腫瘤術后面神經的損傷率與病程無統計學意義（P＞0.05）。這可能由于本組病例絕大多數為良性，患者多無自覺癥狀，常在無意間發現腫瘤而就診，導致提供病史不準確所致。從表2中還發現，術后面神經的損傷與患者的性別、年齡、是否合并基礎性疾病均無統計學意義（P＞0.05）。但是年齡大、合并高血壓或糖尿病的患者，術中出血量明顯增多，導致手術視野不清晰，有可能增加面神經損傷的風險。

綜上所述，腮腺腫瘤術后出現面神經損傷主要與手術方式、腫瘤性質及腫瘤大小相關。為減少面神經損傷，提高患者的生活質量，對于腮腺腫瘤應該做到早發現、早診斷及早治療，同時在不影響手術療效的情況下，盡量控制手術范圍。

[1] 李樹業,岳長生.頭頸腫瘤手術學(上)[M].陜西科技出版社,2012:173.

[2] 張冬坤,郭朱明,等.螺旋水刀在腮腺腫瘤手術中的應用[J].癌癥雜志,2008,27(1):105-108.

[3] 孔維佳,周 梁,許 庚.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].人民衛生出版社,2005:153-154。

[4] 馬大權.WHO涎腺腫瘤組織病理分類及其有關診治處理[J].陜西腫瘤醫學,2000,8(4):193-197.

[5] Witt R L. The significane of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma [J].Laryngosco pe,2002,112(12):2141-2154.

[6] 林真桐,邱文德,等.腮腺混合瘤手術體會[J].陜西腫瘤醫學,2001,9(1):57.

[7] 俞光巖.腮腺切除術中的面神經處理[J].口腔頜面外科雜志,2006,1(16):1-4.

[8] 韓劍星,張練平,等.腮腺腫瘤術后面神經損傷的相關因素初步探討[J].臨床醫藥實踐,2011,1(20):15-16.