探訪三甲醫院自愿降級

文/本刊記者 劉敏

三甲醫院執行二級醫院收費標準、醫保報銷比例，城鎮居民與職工就醫獲利。

8月初，“山西省太原市3家三級甲等醫院自愿降等級服務”的消息不脛而走。一般來說，醫院等級越高，收費標準越高，醫院收入也會越多。因此，國內醫院大都希望提升自己的級別。“自愿降等級服務”，難免讓人費解。

《中國醫院院長》雜志記者帶著這樣的疑惑，走訪了太原部分當事醫院和太原醫保部門，試圖還原事情的原委。

降等級服務的緣由

“‘降等級服務’不是真的‘降級’，醫院仍然是三級甲等醫院。”山西省中西醫結合醫院宣傳科負責人向《中國醫院院長》強調。

該院就是當下參與“降等級服務”的3家三甲醫院之一，另外兩家則是武警山西省總隊醫院（以下簡稱“山西武警醫院”）、中國人民解放軍第二六四醫院（以下簡稱“解放軍二六四醫院”）。

山西省中西醫結合醫院位于杏花嶺區，前身是太原鐵路中心醫院，曾是一家國有企業醫院，2005年移交給地方。周邊小區居民眾多，醫院門診接診患者也一直較多。

山西省中西醫結合醫院宣傳科負責人進一步解釋，“三級甲等醫院降等級服務”，其實是指三級甲等醫院的醫事服務費和手術、檢查、檢驗等費用，執行二級醫院的價格及醫保報銷比例的標準，向患者提供服務，讓患者享受到更便宜的醫療服務。按照政府醫療服務定價政策，不同等級醫院價格并不一樣，等級越高價格相對越高；而且，患者在不同等級醫院就醫時，醫保報銷比例也不一樣，醫院執行階梯式報銷，醫院等級越高報銷比例相對越低。僅以價格為例，太原市不同等級醫院之間，相同的服務項目價格存在15%左右的差價。

太原市醫療保險管理服務中心居民醫保科副科長孟繁龍告訴記者，膽囊切除術費用在太原市的三級甲等醫院定價是1000元，二級甲等醫院定價是680元。如果在二級甲等醫院就醫，“膽囊切除的患者，直接節省320元；再加上報銷比例的差異，就不止優惠320元了”。

而且，山西省中西醫結合醫院宣傳科負責人還告訴《中國醫院院長》，醫院早在2007年就面向部分患者探索實行“自愿降等級服務”。

城鎮居民基本醫療保險于2007年啟動時，太原就是全國首批試點城市之一。隨著城鎮居民醫保的啟動，城鎮居民開始選擇定點醫院。按照當時的政策，太原市執行居民全病種首診轉診制：城鎮居民醫保參保者一旦患病，按照就近原則，首先在醫保確定的社區衛生服務中心、專科醫院等三級甲等以下的首診醫療機構進行初診；病情嚴重的則由首診醫療機構開具證明，轉診到上級綜合或專科定點醫療機構診治，病情穩定后再轉回首診醫療機構。

當時，太原市有4家三級醫院向勞動局人力資源和社會保障局申請，主動要求按照二級醫院收費標準服務患者，并獲得批準，成為城鎮居民首診定點醫院。孟繁龍向《中國醫院院長》介紹，這4家分別是山西省中西醫結合醫院、太鋼總醫院、解放軍二六四醫院、山西武警醫院，前兩家過去都是企業醫院，后兩家則是軍隊醫院。

這些醫院都處于居民密集區，醫院的門診業務需求較大。三級醫院執行二級醫院同樣的收費及醫保報銷標準，“能讓周圍居民在經濟和精神上都得到實惠”。

而且，2007年城鎮居民基本醫療保險啟動，原有的企業醫保同時被納入社會統籌，部分企業醫院紛紛轉交給地方。企業醫院主動提出降等級服務，成為首診醫院，不僅可以籠絡原本關系密切的企業居民及其家屬，繼續為他們服務；由于所在地區參保居民眾多，還可以吸納周邊小區的其他參保居民。

“作為高等級的醫院能把收費等級降下來，多年來惠及當地居民，這種方式也得到了當地百姓的好評。”孟繁龍表示。

城鎮居民醫保降等級服務十年后，前述部分醫院在新的醫改形勢下又有新動作，此次進一步降價擴大受惠面。

三甲醫院降為與二級醫院同樣的收費及醫保報銷標準，能讓周圍居民在經濟和精神上都得到實惠。

降等級服務的延伸

在新的醫改形勢下，2017年8月，太原市推行按病種分級診療改革。孟繁龍向記者介紹，太原市選擇了265個病種為二級及以下醫療機構收治病種，實行首診轉診制，其中136種疾病更是實行按病種打包付費。按照分級診療要求，患者須在投保所屬區域內就近在社區服務中心、二級及以下定點醫療機構進行首診。

《中國醫院院長》查詢太原市改革政策發現，太原市要求首診醫院必須是一二級醫院，即執行三類和二類醫療服務價格收費標準的醫院。

孟繁龍補充，上述265個病種患者如果需要到三甲醫院就診，必須是以轉診的形式，才能符合新的醫保報銷流程；否則，“未經轉診流程，直接越級到三級醫院診療的患者，報銷比例在三級醫院正常報銷比例的基礎上，下調20%左右”。

在分級診療改革背景下，前述部分醫院主動要求擴大降等級服務的范圍，讓更多患者選擇自家醫院作為首診醫院。

孟繁龍告訴記者，山西省中西醫結合醫院、解放軍第二六四醫院、武警山西省總隊醫院自愿申請，與太原市醫保中心經過集中談判達成一致，繼續實行“三級甲等醫院降等級服務”；與此前十年間做法不同的是，新一輪的“降等級服務”不再局限于城鎮居民醫保，將參保城鎮職工也一同納入降級降價服務范圍內，擴大了患者受惠面。

2017年8月起，上述三家醫院周邊區域城鎮居民和城鎮職工參保者，如果選擇他們為首診醫院，就能以二級醫院的付費標準及報銷標準在三甲醫院看病。

“我們爭取成為首診醫院、申請降等級服務的目的，只是為了方便周邊小區的居民。我們堅持認為‘小病進小醫院，大病進大醫院’。遇到病情較輕的患者，如傷風感冒之類，醫生也是會勸導他們去小醫院或社區衛生服務中心就診。”山西省中西醫結合醫院宣傳科負責人表示，這樣既能為患者省錢，也能更好地發揮分級診療的作用。

十年前參與面向城鎮居民的降等級服務的4家醫院中，目前僅有太鋼總醫院一家暫時還未加入進來。太鋼總醫院是當地一家大型國企，太原鋼鐵集團的附屬醫院，經過與集團內部其他小型醫院的整合，規模不斷擴大，目前已經通過三級甲等醫院的審核。

太鋼總醫院地處太原北部地區，北部地區經濟相對落后一些。醫院服務半徑范圍覆蓋人口約在30萬，幾乎占到太原市城區人口規模的10%。因此，太原市醫保部門還是希望該醫院也能加入“降等級服務”，讓更多患者享受到實惠。

“太鋼總醫院正在協商中，在權衡降與不降的利弊。如果這家醫院也加入，對于該醫院及當地居民來說都是好事。”孟繁龍透露，目前還有其他醫院也在申請。

根據太原當地情況，醫保中心暫時將不再接受其他醫院的申請。這4家醫院分布在不同的區域，分布較為均衡，基本可以滿足本市居民及職工的門診需求。

隨著城區大型三甲醫院規模不斷擴大，城區醫療服務市場的競爭環境日益激烈。一部分醫院主動要求降等級服務，三甲醫院執行二級醫院價格標準和報銷比例，主動去貼近患者，其實是一種不錯的發展嘗試。

三甲醫院定位于疑難雜癥，降等級服務應該在可控范圍內開展，維護正常的醫療秩序。因此，孟繁龍進一步指出，在分級診療的帶動下，基層醫療機構、一二級醫院也應該循序漸進提升醫療技術服務水平，促進分級診療的形成。