醫療服務價格改革對醫院醫保管理的影響

蔡永秀

摘要：新醫改啟動以來，各項醫改措施不斷出臺，隨著新醫改進入深水區和攻堅階段，公立醫院改革成為現階段醫療衛生體制改革的重點。醫療服務價格改革作為推動公立醫院改革的切入點，通過實施藥品零差率、耗材零差率等一系列措施，有效解決“看病難、看病貴”的問題，迫使公立醫院加強內部精細化管理、調整收入結構，轉變診療行為、提高醫療質量、控制醫療費用不合理增長，實現為群眾提供優質、有效、便捷的醫療服務的目的。本文就醫療服務價格改革前后醫保患者報銷數據的比較進行分析，探討醫療服務價格改革對醫院醫保管理的影響。

關鍵詞：公立醫院改革；醫療服務價格；藥品零差率；耗材零差率；醫保管理

醫療服務價格是指在醫療服務市場中，政府有關部門和醫院根據成本投入、收益指標等對醫療服務項目所制定的收費價格。醫療服務價格是調節醫療服務結構、優化衛生資源配置的重要經濟條件。隨著我國市場經濟的迅速發展，醫療技術的進步，醫療服務水平的提高，醫療服務成本的增加，體現醫務人員技術勞務價值的部分在醫療服務價格中的占比越來越低。醫療服務價格改革是理順醫療服務價格、破除“以藥養醫”、調動醫務人員積極性的一個重要舉措。通過實施藥品零差率、耗材零差率等一系列措施，減輕醫保患者的經濟負擔。

一、資料來源

從某三甲醫院HIS及報銷系統提取2016年1月1日至2018年7月31日參保患者（職工醫保和居民醫保）報銷數據，選取中醫科、腎內科、腫瘤科、內分泌科、呼吸內科、泌尿外科、普外科、小兒外科、手足外科、骨外科10個科室，包括次均醫療費用、報銷比例，進行分析研究。

二、結果與分析

（一）藥品零差率前后部分科室醫保患者報銷數據比較

根據臨沂市物價局文件要求，我市自2016年7月1日執行藥品零差率，同時調整醫療服務類價格。調整政策如下：

1.取消藥品加成，改革公立醫院補償機制。

取消公立醫院的藥品加成（中藥飲片除外），一律實行零差率銷售，切實降低患者用藥負擔。取消以藥養醫，改革補償機制，公立醫院補償機制，由醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫療服務收入和政府補助兩個渠道。

2.理順部分醫療服務價格，優化醫療服務價格結構。

（1）優化項目價格結構。降低CT、磁共振等大型設備檢查、檢驗價格，提高診察、護理、手術和床位價格。

（2）優化門診項目組合。將掛號費并入診察費，對單純購藥及慢性病病人定期檢查等不需要提供新的治療方案的，設立便民門診。

（3）優化醫療資源配置。對不同級別醫院實行分級定價，不同難易程度的診療項目、不同專業技術職稱醫生的診察價格保持適當差價；對逐級轉診患者的醫療服務價格適當下浮，促進分級診療。

（4）擴大醫院定價自主權。手術項目可以基準價格為基礎上浮10%，下浮不限，其他項目只可下浮。

（5）調整醫療服務價格的項目按規定納入醫保支付范圍。

調取醫院部分科室藥品零差率前后（2016.1.1至2016.6.30---2017.1.1至2017.6.30）相關數據，進行分析如表1、表2、表3：

根據表1可見，藥品零差率之后，中醫科、腎內科、腫瘤科、內分泌科、呼吸內科以藥品治療為主的內科病區，次均費用、次均報銷金額降低明顯，這部分科室藥品加成取消后，技術操作類收入少，補償明顯不足，因此次均費用降低。報銷比例除腫瘤科略有下降，其他科室都有所增加。對于手術類科室及技術操作較多的科室患者的次均費用、次均報銷金額、次均報銷比例都增長明顯，這主要是由于技術操作類服務價格上調所致。

從醫院整體數據來看，醫療服務價格調整后，醫院整體次均費用基本持平，醫保次均報銷比例提高3.39%，個人負擔下降了3.39%。實施藥品零差率在不增加群眾的就醫負擔的前提下，使醫院收費結構更加合理，更加完善，這也是醫療服務價格改革的目標之一。

（二）耗材零差率前后醫保患者報銷數據比較

根據臨沂市物價局文件要求，我市自2018年1月1日執行耗材零差率，同時調整醫療服務類價格。調整政策如下：

1.在全市公立醫療機構取消藥品加成的基礎上，取消醫用耗材加成政策，調整醫療機構收入結構，對價格進行結構性調整。

2.省級臨床重點和特色專科、學科等的診查費可在公布價格的基礎上上浮10%；市級臨床重點特色專科、學科等的診查費可在公布價格的基礎上上浮5%。六歲以下兒童診查費、護理費、注射費可在公布價格的基礎上上浮20%。

3.省級臨床重點和特色專科、學科等的內鏡診療類、手術類項目價格可在公布價格的基礎上上浮10%；市級臨床重點特色專科、學科等的內鏡診療類、手術類項目價格可在公布價格的基礎上上浮5%。

4.內鏡、腔鏡手術可在公布價格的基礎上上浮20%，六歲以下兒童手術費可在公布價格的基礎上上浮20%。

5.中醫類所有項目上調50%。

調取我院耗材零差率前后（2017.1.1至2017.6.30---2018.1.1至2018.6.30）相關數據，進行分析如表4、表5、表6：

由上表可知，耗材零差率之后，對于使用耗材較多的科室診查費、內鏡診療類、手術類、中醫類項目的收入增長幅度不足以補償耗材加成的利潤，因此次均費用、次均報銷比例下降明顯。同時，對于不使用高值耗材的部分內科病區，次均費用明顯上升，其中腎內科、內分泌科、呼吸內科報銷比例略有提高。中醫科、腫瘤科的報銷比例基本持平。

根據醫院整體數據分析，耗材零差率之后，醫院次均費用增長4.34%，次均報銷比例增長2.71%，醫保個人負擔降低2.71%。耗材零差率這一措施降低了群眾的就醫負擔。

三、醫療服務價格調整對醫院醫保管理的影響

在醫療服務價格改革過程中，物價部門、衛生部門、醫保部門必須聯動，保證醫療服務價格調整后，醫保報銷政策及時跟進，降低醫保患者的經濟負擔。

藥品零差率后，手術類科室的次均費用增加，這與醫療服務價格調整主要提高了手術費、診療費等醫療服務價格有關，一定程度上體現了醫務人員的勞動價值，使醫療費用結構更合理。非手術類科室醫保患者次均費用降低，減輕了患者就醫負擔。耗材零差率后，非手術類科室醫保患者次均費用增加，這主要與省級臨床重點診查費、內鏡、腔鏡、中醫類項目上調有關。手術類科室的次均費用降低，主要是因為上調的診查費、內鏡診療類、中醫類等項目不足以彌補耗材利潤。從該院醫保個人負擔來看，藥品、耗材零差率后，住院患者報銷比例提高，經濟負擔降低，同時加大了醫保資金的使用。山東省實行總額控制下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式。醫療服務價格改革降低了該院醫保患者的經濟負擔，同時加大了該院醫保資金的使用，也給該院的經濟運行帶來了很大的壓力。

四、醫院采取的應對措施

（一）加強監督，納入績效考核。該院自2017年實現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、手術等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效。這些措施對于控制醫療費用增長起到了很好的作用。

（二）規范診療行為，凈化就醫環境。醫院從組織、指標、檢查、反饋四個環節進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院，控制醫療費用的不合理增長。

（三）采取切實措施，控制藥品使用。成立藥品費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統計并掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。

（四）加強一次性耗材使用管理。我院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經有同類產品的不再購進。另外根據招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，我院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發生。

（五）加強臨床路徑管理，規范診療。臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。該院2011年啟動臨床路徑數字化建設，已開展了476個臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。

（六）加強成本核算，推行病種管理。該院多部門聯合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本。重點對按病種付費的病種成本構成分析，找出病種費用控制的重點。加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參保患者權益。2018年實行按病種收費后，醫務科聯合物價科成立按病種收費管理小組，按照文件收費指標重新制定臨床路徑，麻醉科室負責對麻醉路徑的梳理。明確臨床科室、麻醉科室、手術科室的責任，共同控制臨床路徑病種組的費用。

（七）積極推進按病種收費改革。物價科聯合醫務科推進按病種收費臨床路徑，信息科配合醫保科完成醫保程序改造。于2018年3月2日完成第一例按病種收費、報銷。截止到2018年8月31日我院已推行按病種收費1289例。通過按病種收費，調動科室和醫務人員積極性，完善臨床路徑管理，遏制醫療費用不合理增長，使“好鋼用在刀刃上”，提高該院醫保資金的使用效率。

（八）加強醫保資金總額控制管理。以醫院歷年住院患者數據資料為依據，結合DGRs技術，建立一套醫保總額預付管理模型，根據醫保處分配給我院的總額預付額度，每月分攤到科室，針對科室每月醫保基金使用情況進行實時監控，每月中、月末進行掛網公示，對科室醫保總額超標原因進行具體分析，結合綜合目標管理對臨床科室進行監督。這項工作對于醫保總額的控制起到了很好的作用，我院正在申報山東省科技廳科研項目。

在醫改不斷向縱深發展的趨勢下，公立醫院作為醫改的主體置于改革浪潮中，應主動融入到改革中，主動學習、解讀政策，加快落實對醫院有利的政策，提升醫院的競爭力。醫院還應積極探索體現醫務人員勞動價值的薪酬分配制度和績效考核標準，調動醫務人員的積極性，引導醫務人員通過開展新技術、新項目提高在疑難疾病診治方面的能力，提升醫療服務的質量和內涵。推進醫院精細化管理工作，加強預算管理、按病種收費管理、成本管理等，通過降低藥品、耗材的使用來降低成本、從而控制醫療費用合理增長。醫院還要加強內部營運管理，重點關注醫保定額超支和醫保不合理費用拒付等可能引起壞賬的問題，降低醫院營運風險，進而實現醫院高質量發展。