基于RBRVS醫院績效工資改革實例分析應用

吳子洋

摘要：績效工資是醫院人力薪酬中重要組成部分，如何真正體現醫護人員的醫療服務價值，充分調動醫護人員的工作積極性，是醫院績效工資改革迫切需要解決的問題，本文以我院績效工資改革為實例，從績效工資改革背景出發，全方位解析基于RBRVS醫院績效工資，旨在引導、規范醫院績效工資分配的政策導向。

關鍵詞：RBRVS；績效工資

2017年7月25日，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》），就全面深化公立醫院綜合改革，建立現代醫院管理制度作出部署?！兑庖姟诽岢觯⑨t院在核定的薪酬總量內進行自主分配，體現崗位差異，兼顧學科平衡，做到多勞多得，優績優酬，按照有關規定，醫院可以探索實行目標年薪制和協議薪酬，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

一、我院績效工資分配現狀

績效工資分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資?；A性工資，國家根據人員類別，崗位、級別、工齡制定發放標準，由醫院人事部門負責人員職稱晉升、崗位輪換、工齡增加進行相應調整。獎勵性績效工資主要體現科室及員工的工作業績、貢獻大小以及科室的整體效益，并在嚴格考核的基礎上科學確定發放，由于受地方性區域經濟發展的不平衡，醫療技術水平參差不齊，各醫院績效總量核定會有所不同，但績效工資分配方案基本上類似。

我院是江蘇省一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復等多功能于一體的非營利性省屬三級甲等兒童?？漆t院。原先績效工資分配制度主要是運用科室收支結余作為分配績效工資的依據，計算公式 =（科室收入-科室支出）*提取比例 + 月度績效考核獎懲，這種績效工資分配方式以財務指標為依據，一方面科室會努力提高醫療收入，另一方面降低醫療成本，短期內會提高醫務人員的績效工資水平。從醫院的長期發展來看，醫務人員過于關注醫療收入的增長，加大科室開單提成風險，既違背了醫院的公益性，又造成醫療資源的嚴重浪費，對于醫院科室內部，統一的提取比例，難以反映不同科室的醫療服務技術含量和風險大小。

二、引入RBRVS 管理工具優勢

2017年年中，我院開始績效工資改革的前期調研和考察，初步確定基于RBRVS績效工資的改革方向。

RBRVS（resource-based relative value scale）是1992年哈佛大學蕭慶倫（William Hsiao）團隊研發的以資源消耗為基礎、以相對價值為尺度來支付醫務工作人員的勞務費用的方法，主要根據醫務工作者在醫療服務提供過程中消耗的資源成本來測定其勞務費用。

臺灣長庚醫院1992年將RBRVS應用于醫技部門的績效管理，在國內引入RBRVS 較早的四川華西醫院，都取得了良好的使用效果。

二、RBRVS管理工具的優勢

（一）以工作量考核為基礎：利用RBRVS理論體系，針對醫院的自身運營現狀，通過醫院HIS中記賬收費模塊進行梳理，在績效工資總量的核定基礎上，對醫院的醫護技各類人員所包含的各項收費項目，結合醫改政策，計算、建立每項工作的合理服務點值。（見表1）

建立科室（或醫療組）工作量數據和績效細化數據，建立醫院獎勵性績效工資方案（綜合體現個人、科室或醫療組勞務數據），充分體現多勞多得的分配原則，促進醫院整體醫療水平的提高。

（二）以質量控制為重點，利用經濟杠桿鼓勵醫師開展技術性、風險性比較高的醫療項目，引領醫院未來學科發展。

建立績效考核質量關鍵制度：如等級手術實施者規范制度（包括確定各類手術等級，確立手術監督，手術主刀，手術一助或二助的門檻規范等）?？筛鶕t院的實際情況，將特定手術分級細化，細化手術難度，鼓勵難度手術。建立適合醫院當前或未來發展的新項目考核績效體系：鼓勵新技術應用（如微創、PTCA等）等醫院鼓勵政策。

三、RBRVS應用的局限性

（一）RBRVS 更傾向于外科，外科中治療項目、手術項目較多，而RBRVS 對于這些醫護親自參與的治療項目、手術項目所賦予的點值相對較高，內科由于受專科性質限制，檢查項目、藥品收入比重較大。

檢查項目主要依靠大型儀器設備作進行采集、歸類、分析、報告，醫技人員只要熟練操作儀器設備即可，對于這些檢查項目的點值相對較低，在新醫改下，醫院的藥品收入實行零加成率，所以在績效工資改革里也不予考慮。

（二）由于在計算臨床科室工作量時，醫護完全分開，各個收費項目以醫護參與度為衡量標準進行點值歸類：

如果一個收費項目，完全是醫生參與的，該項目的點值就歸屬于醫生，護理人員沒有點值；反之，如果一個收費項目，完全是護理參與的，該項目的點值就歸屬于護理，醫生沒有點值。譬如靜脈采血的點值就全部屬于護理。

如果一個收費項目，醫護同時參與，根據醫護參與度來分配項目的點值，譬如小換藥，歸屬護理的點值高于醫生、大換藥歸屬醫生點值高于護理。

RBRVS引入雖然將收費項目以醫護參與進行區分歸類，按照此類分配模式，勢必會影響醫院內科室團隊建設，不利于?？频陌l展，任何一個團隊需要醫護共同參與，共同管理、才能保證團隊的有效運轉。

（三）科室風險按照病人住院病案首頁出院主診中疾病編碼斷ICD-10（國際疾病分類編碼第10版）等級相關聯。出院工作量=出院人數*權重系數，出院人數以病案室科室統計表為準，權重系數根據住院病案首頁疾病編碼對應ICD-10字典中（Level_flag）確定。（見表2、表3）

病患的出院診斷包括主要診斷和其他診斷，如果僅以主要診斷核算科室工作量，比較片面性，無法全面反映醫生的績效工作量，但是如果將其他診斷也納入其中，并賦予低于主要診斷的權重，以表2患兒為例，得出的系數，結果反而低于只考慮主要診斷。（見表4）

（四）同一病人，同一病種、各層級主任醫師、主治醫師、住院醫師會存在不同醫療服務水平。從患者角度來講，一例闌尾炎手術，主任醫師在臨床經驗、手術用時，術中操作，術后風險控制明顯優于主治醫師，患者也更愿意由主任醫師主刀。同樣患者在門診就醫，更愿意在高級別診室進行就診，加重了高級別診室的醫療負擔和患者“一號難求”的局面。RBRVS醫療收費項目賦予點值，對于參與的醫護人員一視同仁。只要是醫院開展診療項目，不管是誰操作，在哪個科室操作，賦予的點數都一樣，很難體現各層級醫師護理人員的價值。

（五） RBRVS工具是以工作量為前提，工作量越多，績效工資水平就越高，這種激勵方式會加大醫護人員選擇病情輕、檢查治療多、效益好的患者可能性，使病情危重、風險高的病患者無法得到及時和有效的醫治，違背公立醫院公益性的要求，與公立醫院改革、分級診療制度的實施等背道而馳。

（六）作為一家醫教研的醫院，教學與科研工作同樣重要，主任醫師、主治醫師、住院醫師、規培醫師，主管護師、護士，科室內各司其職，在每日的住院查房、門診診察，醫療與教學緊密相連，但是他們的教學工作付出只能通過臨床工作績效工資體現，科研工作周期性較長，從科研轉化為醫療成果更是一個漫長過程，但對于提升醫院創新發展和競爭能力至關重要。

因此，醫護人員會將教學、科研和醫療三部分時間統籌安排，在保證醫療安全的同時，不斷提高教學水平和加強科研產出能力，但是RBRVS只對醫療收費項目賦予點值，勢必會對教學和科研產生不利影響。

引入RBRVS管理工具，能體現多勞多得，優勞優得的分配原則，但隨著醫改的深入，分級診療不斷推進，醫院“人滿為患”的局面將會被打破，小病進社區，大病進醫院，醫院工作量勢必也會銳減，加上RBRVS的本身局限性，需要結合其他績效管理工具，關鍵績效指標法（KPI）、平衡記分卡（BSC）、“360”度績效考評法等來制定行之有效績效工資分配制度。

總之，績效工資改革不僅僅是財務部門能獨立完成的，需要全院職工的共同參與，由領導和職能部門進行頂層設計，融入現代企業管理工具，通過信息平臺的支撐，管理制度的健全，并結合醫院自身的戰略目標，才能建立起一套較為完善的績效工資分配制度。

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