肝門膽管癌手術進展淺析

張學森 張俊晶 孟興凱

【摘 要】膽管癌是源于膽管系統上皮細胞的一類罕見的惡性腫瘤。本文對近幾年有關肝門膽管癌行手術治療相關文獻進行了綜述，闡述了該疾病在國內外手術治療現況，并指出優缺點、適應癥及禁忌癥。

【中圖分類號】R735.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19--01

膽管癌是源于膽管系統上皮細胞的一類罕見的惡性腫瘤。膽管癌可根據其解剖位置分為肝內，肝門和遠端膽管癌。肝門部膽管癌也稱為Klatskin腫瘤，首次被描述是在1965年[1]，是膽管癌最常見的類型，約占所有病例的50-60%[2]。據報道，肝門膽管癌患者的5年生存率為20%至40%[3，4]。Klatskin腫瘤約80%被診斷為不可檢測或轉移性腫瘤，其中部分晚期患者考慮姑息化療或放化療法[5]。除非患者符合進行肝移植的多重選擇標準，否則手術切除可能是唯一的治療策略。

1 術前準備

1.1 術前減黃

大多數的肝門部膽管癌患者因為膽管腫瘤腫塊而存在阻塞性黃疸，因此術前膽道引流（PBD）對于姑息治療和治療手術的搶救治療是必要的。PBD的每種方法都有不同的優點和缺點，考慮患者和疾病狀態的各種因素以選擇最佳的PBD方法非常重要。經皮經肝膽管引流術（PTBD）的有效性已經得到證實，然而侵入式外導管可能引起嚴重并發癥和不適。與PTBD相比，ENBD的侵入性損傷較小，也可以有效的引流膽汁，但維持鼻導管可能會引起鼻咽易激惹，降低患者生活質量。EBS因為不需要外部導管，是一種維持患者PBD更舒適的方式。在以前的研究中，由于EBS并發癥比較高，如支架閉塞，支架移植或上行膽管炎，對安全性有一些擔憂。部分學者的研究結果表明[6-7]，EBS是足夠安全并且具有相對較少的并發癥。而三個方案之間有效性沒有顯著性差異。

但是是否把PBD作為術前常規診療方法還沒有形成統一的標準，Andrea Celotti等人通過查閱眾多文獻認為常規使用術前膽道引流似乎并不合理的，因為引起感染等并發癥的風險很高。一些作者則指出，可以在存在小型未來殘留肝臟（FLR）或術前膽管炎的高風險患者中選擇性使用PBD[8]。

1.2 擴大肝切除術前準備

擴大肝切除術，兩期肝切除術和重復切除術已經在越來越多的肝腫瘤患者的治療中獲得應用。然而，實現R0/R1切除術的主要限制因素仍然是FLR的體積。為了提高術后FRL的體積，外科醫生先后開創門靜脈栓塞（PVE）和聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術（ALPPS）。但是后來的研究證明，這兩項技術都都具有過多的局限性和不良后果[9]。特別是APPLS這種用于兩級肝切除術的方法被多次證明能顯著增加圍手術期的發病率和死亡率[10]。

一些作者發現右側PVE后右肝靜脈血栓（HVE）對FRL的增加表現出一定作用，從而允許對一些無法手術的患者進行手術治療。Vaclav Liska等人為了縮短和優化手術前肝臟制備階段，開發了在同一程序中結合PVE和HVE的所謂肝靜脈剝奪（LVD）技術，該技術是在超聲引導下，對右門靜脈和右側肝靜脈進行聯合栓塞，從而加強FRL的再生能力。通過在7例患者的治療過程中證明了LVD是可行而且有效的[11]。

2 手術切除

隨著治療技術的發展，越來越多的患者可以實現根治或姑息治療，手術切除依舊是不可替代的首先方法。

2.1 局部切除

局部切除主要用于Bimsuth分型為I、II還有部分IV型的患者。與根治性手術相比，單純切除肝門的手術風險相對較低，而且也可以得到良好的療效。一味的追求較高的手術切除率，并非就能夠帶來更高的生存率，對于病變范圍小或者耐受能力差的患者，單純切除肝門部可以有效的減少手術的創傷。但是也有學者認為，Bismuth I型或II型肝門膽管癌是否需聯合行肝葉切除，尚存在爭議[12]。更為無奈的是，考慮到肝門部膽管癌特殊的生物特性，往往患者在明確診斷時已經處于腫瘤的晚期，能夠符合局部切除的患者并不多。

2.2 根治性切除

2.2.1 聯合肝葉切除

許多學者認為，半肝聯合尾狀葉切除術是可以增加切除率和改善長期結果的標準手術策略[13-15]。對于Bismuth III型或IV型肝門膽管癌患者，則需要根據腫瘤的生長及周圍浸潤情況，選擇聯合不同類型的肝葉切除，以實現最大限度地獲得完整切除。

對于肝門部膽管癌患者，在保證完整切除的前提下，如果左右側斷面殘端膽管數目較多且距離較遠，以往多采用左右膽管單獨成形后分別與空腸端側吻合的手術方式。自2003年陳孝平[16]提出肝組織空腸吻合術，不但可以保證膽汁引流的效果，也可以減少膽腸吻合口漏、出血、狹窄等井發癥，具有很高的臨床價值。

2.2.2 淋巴結清掃

肝門膽管癌的向肝門周圍淋巴結轉移的概率相比于其他類型膽管癌較高，手術時必須進行區域淋巴結清掃。但肝門膽管癌的淋巴結轉移范圍尚沒有一種確切的指標，因此關于清掃的范圍標準仍有待明確。有研究[17]表明，當出現肝十二指腸韌帶以外淋巴結轉移時，其手術的愈后效果極差，這使得清掃遠端淋巴結的意義變得微乎其微。Ramos[18]認為，區域淋巴結的清掃并不能有效的提高患者生存率，但作為病理分期的依據則有較高的價值，所以無論區域淋巴結清掃是否有助于預后，都是根治性切除不可忽略的一部分.

2.2.3 合并血管切除與重建

肝門部門靜脈、肝動脈與膽管共同包裹于glisson鞘，發生膽管癌時極易受累。Ebata等對52例聯合門靜脈切除的標本進行了病理學檢查，發現腫瘤浸潤門靜脈的發生率高達69.2%[19]。同時有研究[20-21]表明，聯合門靜脈切除重建可明顯提高合并門靜脈侵犯的肝門膽管癌患者的5年生存率，而其手術并發癥發生率及病死率與未行門靜脈切除重建者比較均無顯著差異。彭淑精等[22]認為，針對術前嚴重黃疸的患者，實施肝固有動脈或雙側肝動脈切除后動脈血供的重建，有利于肝臟自我的恢復，以及促進肝腸吻合口的愈合。

2.2.4 合并胰十二指腸切除

對于侵犯膽總管下段甚至胰頭的患者，需聯合胰十二指腸切除術，并視情況可能聯合血管重建等。Ota等的研究結果卻顯示聯合十二指腸切除將大大增加術后并發癥及死亡率[23]。該手術應充分考慮患者的耐受程度及生存質量。

3 姑息治療

對于那些患有組織學證實的惡性肝門阻塞的臨床黃疸中拒絕手術或不可切除的患者，可以選擇放置自擴張金屬支架（SEMS）。中位支架通暢時間為281天，略高于使用T或Y配置（范圍104-250天）進行經皮雙側支架置入放置的患者。

4 肝移植

近年來原位肝移植治療聯合術前、術后放療被證實對不可切除的肝門膽管癌患者有較好的療效，或許可以成為局限性、無淋巴結轉移的肝門部膽管癌的最佳治療模式。

總之，手術治療肝門膽管癌的方法不斷被改進，治療效果不斷提高，但依然有足夠大的提升空間需要我們去不斷探索，安全和有效的手術治療應該是肝膽外科醫生處理肝門膽管癌的一個目標。

參考文獻

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