經皮腎通道結合輸尿管軟鏡鈥激光治療移植腎結石的臨床療效評估

岳峰 邱維翰 江彬 姜濤 郭軍 張建榮

隨著腎移植病例不斷的增多, 腎移植術后患者的預期壽命逐漸延長, 同時合并腎結石的病例亦逐年增加。隨著近些年泌尿系結石微創診療技術的巨大進步, 經皮腎鏡、輸尿管軟鏡、鈥激光的聯合應用, 在移植腎結石治療方面微創化更能體現保護腎功能的作用。選取本院2013年6月～2016年6月收治的15例移植腎結石患者, 探討經皮腎通道結合輸尿管軟鏡鈥激光治療移植腎結石的臨床療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2016年6月本院收治的15例移植腎結石患者作為研究對象, 男11例, 女4例；年齡39～68歲, 平均年齡(45.3±8.3)歲；腎移植術后免疫抑制方案分別為：6例服用霉酚酸酯、環孢素A和潑尼松；5例服用霉酚酸酯、他克莫司和潑尼松；4例服用硫唑嘌呤、環孢素 A 和潑尼松。腎結石 ＜2.5 cm者13例 , ＞2.5 cm者2例；11例患者為單發腎結石, 4例為多發腎結石；均有不同程度的腎積水；突發無尿為主要臨床表現。

1.2 方法 所有患者均行經皮腎通道結合輸尿管軟鏡鈥激光治療。于急診行CT平掃評估患者移植腎大小、腎積水情況。同時抽血評估一般情況及腎功能情況, 存在急性感染時,給予積極抗感染治療。所有患者均行彩超引導下移植腎穿刺造瘺, 緩解腎盂壓力, 積極抗感染治療, 擇期手術。手術方法: 全身麻醉(全麻)后取截石位進行逆行移植腎輸尿管開口插管, 如輸尿管開口辨識不清, 則改仰臥位, 其中11例患者不能明確輸尿管開口位置, B型超聲波引導下另作移植腎中組腎盞穿刺。保留原穿刺引流通道持續注入生理鹽水, 形成人工腎積水, 穿刺成功后置入導絲。沿導絲置入COOK球囊擴張器, 將穿刺通道擴張到F18, 置入COOK經皮腎鏡外鞘穿刺道作為操作通道。順行置入COOK輸尿管分體軟鏡, 置入200 μm鈥激光光纖, 直視下將結石擊碎。鈥激光能量調至 1000 MJ, 頻率 10～12 Hz, 將腎內結石盡量全部粉末化 , 最后常規留置F5腎移植專用的雙J管, 術后腎造瘺管給予夾閉,于術后 3～5 d 予以拔除。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術治療情況, 記錄手術時間,觀察患者術后結石取凈情況, 并隨訪觀察患者結石有無復發。

2 結果

15例患者均一期穿刺引流, 降低腎盂壓力, 抗感染, 二期手術。二期手術所有患者均未出現大出血、腎功能嚴重損害、感染性休克 , 手術時間 45～110 mn, 平均手術時間 52 min。10例患者術后出現肉眼血尿, 止血對癥治療后尿液顏色轉清。4例患者出現一過性腎功能減退, 肌酐升高幅度＜10%,均于數天后降至正常。2例術后合并腎周圍炎, 局部滲出明顯,積極抗炎治療后病情控制平穩。所有患者結石一次取凈, 無結石殘留。術后結石成分：6例為草酸鈣結石、7例為草酸鈣和尿酸的混合結石、2例為磷酸鎂銨結石。所有患者均隨訪15個月, 未見結石復發, 移植腎功能正常。

3 討論

形成移植腎結石的病因包括解剖、代謝異常、感染三方面［1,2］：①因為移植腎通常放置在患者的一側髂窩, 然后進行輸尿管與膀胱的吻合, 一旦改變了正常的尿路解剖結構,使得輸尿管扭曲, 輸尿管與腎臟迂曲成角, 必然出現尿流速度減慢, 偶有合并漩渦, 相應的出現排泄障礙, 增加了泌尿系結石形成的幾率。②腎移植患者術后需長期服用免疫抑制劑, 環孢素A可以引起患者發生高尿酸血癥, 引起尿酸結石的形成。皮質激素的使用, 也可以使含鈣結石的發生率增加。③長期使用免疫抑制劑使患者免疫功能持續低下, 易形成感染性結石。

體外沖擊波碎石術(ESWL)治療移植腎結石國內外也有報道［3］, 但風險較大, 主要由于移植腎手術通常在盆腔操作,移植腎和輸尿管大部分位于此, ESWL定位困難, 移植腎被反復震擊后可能發生功能損害, 有時甚至不可恢復, 一旦形成石街引起腎后性梗阻, 出現無尿, 通常緊急轉開放手術或取石。采用常規經皮腎鏡碎石術(PCNL)時鏡子擺動過程中容易損傷腎臟, 而且當合并移植腎下盞結石, 角度偏小, 位置難以到達時結石取凈率較低。輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石技術治療上尿路結石, 特別是腎下盞的結石時, 具有創傷小、療效確切及并發癥少的優點, 因此聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石優于單一治療手段, 分期手術對于腎功能保護及感染等控制效果更佳, 二期手術建議另行穿刺建立通道。重新建立通道可以選擇更加容易碎石的腎盞進行, 同時更佳容易留置D-J管。如果術者手術技術熟練、手術操作較規范、同時有腎移植手術經驗, 熟知移植腎的尿路走行方向, 術中可以減少對移植腎的損害［4-6］。在腎積水不明顯時經皮腎穿刺不易穿刺進入集合系統, 此時可以利用一期腎穿刺通道建立人工腎積水, 降低手術難度, 縮短手術時間［7-10］。移植腎結石或同時合并感染時, 首先控制感染, 解決尿路通暢, 保護腎功能, 病情平穩行二期手術, 有條件的醫院可以采用經皮腎通道配合輸尿管軟鏡鈥激光治療移植腎結石。

綜上所述, 經皮腎通道結合輸尿管軟鏡鈥激光治療移植腎結石具有創傷小、效果好等優勢, 值得臨床推廣應用。