甲氨蝶呤在保守治療宮外孕肌內注射時的局部風險與護理

李曉薇

近年來, 宮外孕發病率呈現逐年上升趨勢, 發病呈現年輕化, 由于多數是在生育階段患者, 需要保留輸卵管功能, 因此臨床更多患者采取非手術保守治療代替傳統的手術治療。

1 宮外孕

本病主要是由于盆腔感染、子宮內膜異位、宮腔手術等多種因素造成的發生在子宮體腔以外部位的妊娠, 是婦產科常見的急腹癥和孕早期產婦死亡的主要因素之一, 可以發生在女性初潮到絕經前的任何時期［1］。

2 甲氨蝶呤

2.1 治療機制 甲氨蝶呤又名MTX, 主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸, 導致脫氧核糖核酸(DNA)生物合成受到抑制。治療的有效性可以用尿或血液人絨毛膜促性腺激素的水平進行評估。在應用3～4個療程后, 4～6周測量病灶可完全消除。其用于宮外孕保守治療已經被一致公認。臨床治療時常用劑量20或50 ml肌內注射。由于手術屬于一種有創傷的治療, 對于有生育要求的女性, 手術治療有其弊端。目前宮外孕保守治療更多被患者選擇。除了甲氨蝶呤藥物本身不良反應外, 護士在肌內注射時應引起足夠的重視, 避免引起額外的不良反應, 防止并發癥發生。

2.2 藥物不良反應 常見不良反應包括骨髓抑制, 白細胞減少, 血小板降低, 甚至全細胞降低, 造成貧血。次常見口腔黏膜潰瘍、口腔炎、胃腸道出血。肝功能損害患者多數停藥后可以恢復正常。腎毒性, 腎功能異常, 甚至腎功能衰竭。一般而言, 不良反應發生率和嚴重性與用藥的劑量和頻率有關。細胞毒性藥物滲出擴散至周圍組織, 導致化學性蜂窩織炎。局部炎癥進一步發展造成局部組織滲出性壞死。

3 護理

3.1 肌內注射不良反應 注射時由于各種原因藥物滲漏到皮下組織, 注射部位出現疼痛、腫脹、紅斑, 甚至局部組織壞死。甲氨蝶呤屬于化療藥物, 如果外滲處理不當, 可以使皮膚顏色變黑或起水皰, 形成潰瘍, 甚至需要植皮。部分患者沒有以上表現, 發現時皮膚組織已經受損, 甚至喪失肢體功能。引起護理糾紛, 使醫務人員承擔較大的心理壓力。由此可見, 掌握化療藥外滲的危險因素及防治知識至關重要。

3.2 危險因素 甲氨蝶呤肌內注射時的危險因素包括3個方面。

3.2.1 患者因素 有活動性感染、消化道潰瘍和潰瘍性結腸炎存在時, 甲氨蝶呤使用要非常慎重, 有免疫抑制活性,可能導致嚴重致死的感染。患者體質量指數(BMI)對于甲氨蝶呤血藥濃度有一定影響。超重患者血藥濃度較高且清除偏慢, 而清瘦患者血藥濃度也較高但清除偏快［2-6］。

3.2.2 藥物因素 與藥物本身的理化性質(如刺激性、滲透壓、酸堿度、濃度及藥物對細胞代謝的影響)有關。由于毒性作用可以發生在治療的任何時間, 因此有必要非常嚴密地監測接受甲氨蝶呤治療的患者。當反應嚴重時, 需要減少藥物的劑量或停藥并且給予措施。定期進行肝功、腎功能、血液學監測［7-9］。

3.2.3 技術操作因素 藥液注射入非肌肉組織, 發現不及時或未給予及時補救措施, 會造成皮下組織大面積腫脹、疼痛、局部皮膚感覺麻木。在注射時選擇有病變的組織, 造成藥物滲漏到病變處皮下組織, 而引起嚴重的局部毒性反應。皮下組織的化學性炎癥, 局部紅腫、疼痛嚴重, 可持續2～3周,未及時處理時, 局部皮膚壞死, 形成潰瘍, 需要數月潰瘍才能愈合。

3.3 肌內注射注意事項 注射時應該避免在肌腱、神經、關節部位注射。要掌握化療藥物相關知識(刺激性及毒性等)和藥物外滲時的危險因素, 并且掌握給藥的注意事項。注射期間密切觀察有無回血, 患者疼痛情況。合理使用兩側臀部深部肌內注射。對于體重過重的患者, 在肌內注射時確保注入肌肉組織, 可以深壓周圍脂肪組織后再局部注射入肌肉組織中, 或更換長針頭, 防止注入皮下組織而引起并發癥。大劑量使用時進行兩側臀部同時注射, 每側注射半量藥物, 減少因濃度過大引起的細胞毒性。提高患者自護能力, 做好宣教工作, 并且在護理記錄上記錄宣教內容。指導患者任何不適, 局部腫脹、疼痛、硬結及時通知責任護士, 做到早發現、早處理。責任護士在患者使用化療藥物肌內注射期間應每班查看患者注射局部情況, 嚴格交接班。對于各方面用藥有并發癥隱患的患者, 最好組織用藥的討論工作, 采取預防措施。穿刺時應嚴格遵守無菌技術操作, 左右兩側按計劃每日交替更換注射部位, 由于深部注射, 注射后按壓5 min, 避免藥物外滲至皮下, 注射后避免揉動。建立化療藥物使用風險評估表, 注射前全面評估患者的病情和全身及局部情況［10,11］。年輕護士在老師指導下操作, 禁止實習期間人員操作。

3.4 肌內注射外滲處理原則 及時、準確觀察并且記錄藥物外滲的情況：穿刺部位和外滲面積, 藥液量及皮膚的顏色、溫度、疼痛性質。盡量避免外滲側肢體劇烈運動, 禁止給外滲側肢體施加壓力, 防止外滲藥物進一步擴散。立即回抽局部藥物, 減少活動, 臥床休息。將患側肢體抬高 48 h, 促進血液回流。立即用25%硫酸鎂濕敷, 最好在4 h內, 濕敷面積應超過外滲邊緣 3～4 cm, 每 3 h 更換濕敷紗布 , 濕敷時間根據外滲程度持續8～24 h以上。濕敷后給予外滲可吸收貼, 觀察局部腫脹、疼痛減輕程度。禁止在外滲區域周圍再行穿刺注射。繼續密切觀察 , 外滲損傷性潰瘍一般發生在 3～10 d, 觀察時間≥10 d。做好心理護理, 從精神上給予患者支持, 減少焦慮。局部冷敷, 減少藥物的吸收。局部封閉, 0.9%氯化鈉 5 ml+ 利多卡因 5 ml環形封閉 , 每 12 h 封閉 1 次 , 2 d 后觀察局部情況。局部應用理療, 腫脹、疼痛明顯者, 可局部用紅光或紅外線照射, 30 min/次, 2次/d。如果藥物外滲后局部有破潰、感染, 應及時給予清創換藥處理［3］。

4 討論

甲氨蝶呤由于在應用宮外孕保守治療時給藥途徑主要為肌內注射, 肌內注射的外滲觀察難于靜脈注射外滲的直接觀察, 尤其在患者體重較重、肥胖時, 往往容易注入皮下, 而被注射者忽視或未查覺。臨床工作中發現甲氨蝶呤對皮下組織的毒性嚴重, 所以臨床工作中護士要高度重視此藥的危險性, 嚴格遵守注射原則, 積極采取預防措施, 避免藥物外滲,保證護理安全、患者安全。