慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)研究概述

楊柳

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種與有害氣體或有害顆粒有關的具有氣流受限特征的疾病, 氣流受限呈現(xiàn)進行性發(fā)展且不完全可逆, 部分患者還伴有氣道高反應性。根據(jù)全球疾病負擔研究項目估計,慢性阻塞性肺疾病將成為2020年后全球死亡原因第三位,嚴重危害人類健康［1］。

1 病因病機

朱靜等［2］認為慢性阻塞性肺疾病主要由于肺氣虛, 感受外邪導致痰濁潴留, 病變首先累及肺, 繼而影響脾腎、晚期累及心。韓慧等［3］認為慢性阻塞性肺疾病病機在緩解期主要病機是虛證, 肺、脾、腎功能失調, 水濕停于體內變成痰、飲。三個臟器中脾虛是主要病因, 脾虛母病及子, 導致肺脾兩虛, 病久累計腎臟, 脾為生痰之源, 肺為儲痰之器, 肺脾氣虛, 痰濕內生。焦麗杰［4］及魏彬等［5］認為：慢性阻塞性肺疾病由于肺臟長期受到風寒侵襲, 日久肺氣虛損, 子病及母,導致脾不健運, 消化功能失調, 釀成痰濕, 藏伏于肺。肺脾氣虛還可造成無力推動血液循環(huán), 導致循環(huán)不暢, 內生瘀血,阻滯血脈。肺氣虛, 不能行使朝百脈功能, 導致?lián)Q氣功能障礙, 濁氣難于排出, 停滯于胸中, 肺脾兩虛病久及腎, 導致腎氣虛不納氣、腎氣虛損。瘀血痰飲藏于體內, 臟腑虛損, 外邪侵襲, 本虛表示互為因果, 造成惡性循環(huán)。潘敏娟等［6］認為慢性阻塞性肺疾病是由于咳嗽、哮、喘遷延不愈造成肺脾腎虛損, 出現(xiàn)肺氣阻滯, 胸部脹滿、咳喘氣逆, 顏面四肢浮腫、口唇青紫。馬珂等［7］從實證辨證肺脹, 病因注重熱邪, 病機為痰瘀阻滯。薛漢榮［8］認為：痰瘀互結與陽氣虛貫穿本病始終, 二者相互影響, 肺氣虛是內因, 與“痰瘀互結”相關,肺可以輔助心臟行血, 肺氣虛導致心血瘀阻；陽氣虛不能溫通血脈可導致瘀血內生。痰凝阻滯氣機, 氣滯血瘀, 瘀血日久津液阻滯成痰, 形成惡性循環(huán), 從而“痰瘀阻滯”成為慢性阻塞性肺疾病的主要病機。

2 病因與病理表現(xiàn)

慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制未明, 吸入有害氣體或者顆粒可以引起肺部氧化應激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡以及肺部炎癥反應。慢性阻塞性肺疾病患者體內可以見到肺泡巨噬細胞、中性粒細胞和CD8+T細胞, 炎癥細胞釋放多種炎性介質,包括白三烯B4、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等, 這些炎癥介質促進中性粒細胞炎癥反應, 破壞肺部結構。其中膽堿能受體分布異常也可能造成氣道狹窄, 在慢性阻塞性肺疾病形成過程中有重要作用。

慢性阻塞性肺疾病病理學改變在于氣管、肺泡和肺血管。在氣管, 上皮細胞被大量炎癥細胞浸潤, 黏液分泌腺增大,杯狀細胞分泌黏液增加。由于炎癥的損傷修復過程反復發(fā)生,導致氣道壁膠原含量增加, 結構重塑, 瘢痕組織增加, 這些病理改變造成氣管狹窄, 引起氣道阻塞。慢性阻塞性肺疾病患者早期表現(xiàn)為肺小葉中央型肺氣腫, 初期分布于肺上部區(qū)域, 隨著發(fā)展, 彌漫分布于全肺。慢性阻塞性肺疾病晚期肺血管壁增厚, 平滑肌增加以及炎細胞浸潤, 相繼出現(xiàn), 部分患者并發(fā)肺心病時可見肺細小動脈血栓形成。

3 診斷依據(jù)

3.1 癥狀 慢性咳嗽：首發(fā)癥狀, 初期間歇性, 清晨嚴重,以后早晚都有, 夜間不顯著［9］。咳痰:咳嗽后有少量痰, 清晨較多, 合并感染后呈現(xiàn)膿性痰。慢性阻塞性肺疾病標志性癥狀氣短加呼吸困難, 是患者焦慮不安的主要原因, 早起體力勞動后出現(xiàn), 以后日常活動甚至休息也可見到。喘息與胸悶多見于重度患者, 胸悶多于活動后發(fā)生。其他伴隨癥狀：體重下降、食欲減退、抑郁、焦慮, 合并感染有咳血痰、咯血。

3.2 體征 早期不明顯。隨著進展, 表現(xiàn)為胸廓過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角增寬、腹部膨隆；呼吸變淺,頻率增快, 輔助呼吸機參加運動, 重癥見到胸腹矛盾運動；患者呼吸困難時常被動前傾位, 患者低氧血癥見到黏膜皮膚紫紺, 如果右心衰竭見到下肢水腫、肝臟增大。兩肺呼吸音減低, 呼氣相延長, 有干濕啰音；心音遙遠, 劍突部分響亮。

3.3 肺功能檢查 第1秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值是慢性阻塞性肺疾病重要敏感指標。吸入支氣管舒張劑之后FEV1占預計值百分比＜80%, FEV1/FVC＜70%者,確定為不完全可逆氣流受限。

3.4 胸部X線檢查 肺紋理增多, 紊亂, 肺過度充氣。并發(fā)肺動脈高壓以及肺心病時, X線可見到右心增大, 肺動脈圓錐膨隆, 肺門血管影擴大, 右下肺動脈增寬。

3.5 血氣檢查 血氣檢查異常表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展, 逐漸加重, 出現(xiàn)高碳酸血癥。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病是具有氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫的總稱。該病患者多, 嚴重影響患者勞動能力與生活質量。該病在美國已經(jīng)成為第四大死因。據(jù)統(tǒng)計,每年我國因慢性阻塞性肺疾病死亡人數(shù)達到100萬, 致殘人數(shù)500～1000萬, 是我國疾病負擔序列第一位［10］。近年來中醫(yī)辨證客觀化, 尋找特異性以及敏感性強的指標成為當前研究熱點, 慢性阻塞性肺疾病證型與免疫功能、血液流變學、肺功能等客觀指標相關性成為研究熱點［11-15］。祖國醫(yī)學在慢性阻塞性肺疾病研究中還應與國際接軌, 從中草藥藥理方面揭示治療慢性阻塞性肺疾病作用受體和起效途徑, 展示中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病優(yōu)勢。

5 附病例報告

5.1 患者 , 男 , 40 歲 , 喘息 9 年入門診 , 近年發(fā)作頻繁 , 運動喘息, 呼長吸短 , 不能自制。癥狀加劇不能平臥 , 自汗, 納差, 消瘦, 四肢發(fā)涼。外院診斷肺氣腫、支氣管哮喘、慢性支氣管炎 , 反復治療, 遷延不愈。舌紅, 苔薄, 脈細。肺為氣之主, 腎為氣之根。腎不納氣, 則氣短, 運動后加重。治療以強心益肺氣納腎氣為主要方法。

首診處方：麥冬10 g, 北沙參12 g, 大紅棗5枚, 黑錫丹3 g,茯苓 12 g, 茯神 10 g, 五味子 8 g, 杏仁 6 g, 黨參 3 g, 西洋參 5 g,橘紅 5 g, 橘絡 5 g, 炙甘草 3 g

二診：服藥后出汗止, 喘息停止。前方加核桃肉25 g,蛤蚧一對, 研細粉隨藥送服。

三診：服藥8劑, 喘息減輕, 改丸劑常服。

方中黑錫丹溫腎陽、散寒、定喘, 大棗補脾養(yǎng)心, 緩和藥性。黑錫丹沉降, 大棗甘緩。其中黑錫丹主要治療陽虛喘咳, 臨床表現(xiàn)咳喘 , 痰飲稀薄, 四肢不溫。若誤用黑錫丹, 患者陽氣不振, 陰霾不散, 反傷真陽, 病情加重。橘紅燥濕化痰,理氣健脾；橘絡行氣化痰, 通絡止痛。橘紅走肌表, 下氣消食,橘絡走經(jīng)絡, 順氣活血, 通絡止痛。茯苓健脾寧心, 利竅除濕,茯神走心經(jīng), 寧心安神。二藥合用, 心腎水火相濟, 心腎相交,寧心安神治療失眠。

5.2 患者 , 女 , 32 歲。患喘息病 8 年 , 不分季節(jié)發(fā)作 , 咳少喘多 , 不能平臥 , 喉嚨中痰鳴 , 自汗出 , 心悸 , 眠差。舌質淡 ,苔薄白, 脈細滑。

首診處方：茯苓6 g, 桑白皮3 g, 橘紅 6 g, 茯神6 g, 桑葉6 g,橘絡 6 g, 細辛 2 g, 紫苑 6 g, 車前子 6 g, 五味子 3 g, 車前草 6 g,白前 6 g, 制遠志 6 g, 杏仁 6 g, 桔梗 6 g, 炒枳殼 6 g。

二診：藥后喘減少, 咳嗽增多, 有痰, 心慌氣短。云茯苓 6 g, 細辛 1 g, 陳橘紅 6 g, 茯神 6 g, 五味子 6 g, 橘絡 6 g, 西洋參 6 g, 制遠志 6 g, 桔梗 6 g, 白前 6 g, 瓜蔞子 6 g, 炙紫苑 6 g,旋復花 6 g(包煎 ), 半夏曲 6 g, 瓜蔞皮 6 g, 炒白術 6 g, 款冬花3 g, 生甘草 2 g。

此患者患病時間長, 伴心悸出汗。脾為生痰之源, 肺為儲痰之器。茯苓健脾同時利水減輕心臟負荷, 細辛溫肺化飲,患者心悸, 眠差, 茯神、五味子寧心安神, 桔梗、杏仁、炒枳殼可以疏通上下左右氣機, 半夏曲燥濕化痰, 遠志交通心腎安神。