基層醫院實施超聲引導下宮腔手術612例的體會

李瑞紅 李紅

傳統婦產科的宮腔手術多是依據施術醫生的手的感覺施術, 是手術中少有的“盲施術”, 風險較高, 尤其是在高危病例中, 更增加了施術的難度和風險。隨著超聲在臨床的廣泛應用以及介入性超聲在婦產科的應用, 一些疑難的宮腔手術在超聲引導下進行［1］, 有以下優點：①手術器械進出宮腔在可視下進行。②尋找手術目標定位準確。③縮短手術時間。④能夠在極小的創傷下達到更大更安全的診療。⑤減少患者的病痛。⑥減輕患者的焦慮。⑦沒有更多的增加患者的經濟負擔。基層醫院的功能定位是服務于一定轄區的居民, 為其提供基本醫療和國家基本公共衛生項目的服務, 主要是常見病和多發病的管理, 急救能力及水平欠缺。超聲引導下實施宮腔手術的優點在基層醫院更是明顯。本文將2011年1月~2017年5月期間本院實施的612例超聲引導下施術的體會總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年1月~2017年5月接收的612例行超聲引導下宮腔手術的患者, 年齡18~68歲。其中取出宮內節育器278例, 放置宮內節育器101例, 人工流產191例, 診斷性刮宮42例。

1. 2 方法 術前準備如普通施術, 按照《北京市計劃生育技術服務工作規范》要求完成所有輔助檢查。在輔助檢查中,術前超聲探查盆腔, 觀察子宮的位置、大小、形態、肌層回聲、宮腔內情況(包括孕囊大小、位置；節育器位置、種類)。施術時, 患者截石位, 予以常規消毒、鋪巾, 手術醫生按常規步驟操作。超聲醫生或助手操作應用超聲設備, 使用開立ssi2000超聲診斷儀, 用頻率3~4 MHz的凸陣探頭經腹部操作,手術全程在超聲引導下實施, 手術方式、術后觀察與隨訪如非引導下施術者, 均按《北京市計劃生育手術技術服務工作規范》及《婦產科手術指南》實施。

1. 3 觀察指標 觀察手術準備時間、手術操作時間、疼痛、焦慮、手術費用、近期并發癥、遠期并發癥等。

1. 4 判定標準 對受術者的觀察指標進行判定, 判定患者的各項情況。其中：①手術準備時間從患者上手術床開始計時至術者施術終止。②手術時間從術者放置窺陰器計時到手術完成取出窺陰器終止。③疼痛按照數字疼痛分級法(NRS)10分分級標準。④本文所指焦慮, 主要是對狀態性焦慮的觀察。⑤按照《北京市計劃生育技術服務工作規范》所述, 放置宮內節育器的近期并發癥有放置失敗、出血、子宮及其他臟器損傷、感染, 遠期并發癥應有脫落、帶器妊娠、移位、異位、嵌頓；取出宮內節育器的近期并發癥有取出失敗、斷裂、殘留、出血、感染、子宮及其他臟器的損傷；人工流產的近期并發癥有出血、子宮及其他臟器的栓塞、損傷、感染、人工流產不全、血腫、空吸、漏吸, 遠期并發癥有月經失調等［2］。

2 結果

與同類手術相比, 手術的準備時間沒有明顯差異, 手術操作時間均有縮短。術中、術后出血量無明顯差異。患者的疼痛強度無明顯差異, 因手術時間縮短,疼痛時間縮短。因接受手術所引起的狀態性焦慮持續時間明顯縮短。醫療費用平均增加150元。612例手術患者中, 近期并發癥1例, 為人工流產不全, 用藥觀察期間到外院就診行診刮術；遠期并發癥目前為止沒有發現。

3 討論

常規宮腔內手術主要憑借醫生的感覺和經驗操作, 是手術里僅有的一種“盲目”施術, 對醫生的技術要求高, 患者風險大, 并發癥發生率高, 有時還有可能導致嚴重并發癥。尤其是在高危手術中, 如：患者年齡≤20歲或≥50歲；閉經1年以上者；剖腹產術后6個月或產后3個月內者；哺乳期者；長期服用載體避孕藥者；既往有子宮穿孔者；帶器妊娠者；節育器嵌頓、斷裂、變異、異位者；6個月內有終止妊娠或者1年內有>2次人工流產史者；子宮位置的異常或過度屈曲者；子宮形態的異常者；宮內情況復雜(節育器的殘留、宮腔息肉的位置)等, 因子宮的發育不良或者萎縮、瘢痕子宮、哺乳期子宮、生殖道畸形、子宮位置的異常(剖腹產術后子宮與腹壁粘連, 子宮體被拉至臍下或臍旁)、子宮過度屈曲、節育器嵌頓或斷裂等, 更增加了施術的難度和風險。

宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術可以提高臨床診斷子宮內膜癌與宮頸受累的準確度, 減少漏診、誤診事件的發生,便于全面、細致、直觀的觀察宮腔內病灶的形態、大小、部位, 對病灶精準定位 , 提高準確度［3］。

狀態性焦慮是某一種情景引起的焦慮, 是人們對情景中的一些刺激而產生的正常心理反應, 只是每個人經歷的時間長短和程度不同, 焦慮的持續時間及程度均超過一定的限度會影響正常生活。情景改變, 焦慮隨之消失。但有時情景特殊,產生的焦慮十分強烈, 甚至會產生短期的人格變化［4］。臨床觀察發現, 大多數女性對上婦科檢查床、接受婦科檢查、接受婦科手術都有一種深深的畏懼, 表現為緊張、焦急、擔心、恐懼, 對不良刺激和疼痛更為敏感。為更好的服務于女性,關懷她們, 縮短不良情緒狀態的持續時間, 減輕不良情緒的體驗, 予以人文的關懷并提供安全優質的技術服務非常重要。

基層醫院一般是指一級及以下的醫療機構, 包括：鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心, 其功能是“六位一體”, 即直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育的服務, 落實國家基本公共衛生工作,是國家基本公共衛生工作的踐行者［5-7］。社區醫療的重點是常見病慢性病的診治和“高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中”四種慢性病的管理, 在配套設置上因醫院管理的法規或者條例限制, 沒有血庫、急診開腹手術、腹腔鏡手術、血管栓塞等技術, 沒有宮腔鏡及其配套設備的投入。而超聲診斷儀因無輻射、可重復、灰階顯示接近解剖的真實結構、彩色多普勒超聲診斷儀既具有二維超聲結構圖像的優點, 又同時提供了血流動力學的豐富信息、可以床旁和手術臺旁檢查、可以實時顯示而被廣泛應用, 基層醫院都具備超聲檢查的條件。

疑難宮腔手術是由于子宮或者宮腔內的病理狀態, 如畸形、過度屈曲等導致的宮腔操作困難的情況［8］, 在超聲引導下施術, 子宮輪廓、位置、宮腔走向及手術器械進出宮腔的情況清晰可見, 可以更為準確、快捷的到達目標位置而完成手術操作, 猶如給了施術者一雙眼睛, 由“盲操作”施術變為在“直視下”施術, 使得手術的盲目性、危險性、手術難度降低。超聲的引導作用, 已經成為疑難宮腔手術中不可缺少的監測手段［9,10］。

按照計劃生育管理條例, 北京市的基層醫院不能開展無痛計劃生育手術, 不能開展藥物流產術。但在社區, 轄區居民相對固定, 醫患關系相對穩固, 相互熟知, 較為親密, 患者會從醫生那里獲得朋友似的關懷。同時社區就診患者相對較少, 醫生會給予患者充分的溝通和交流, 手術時間可以隨患者的時間需求而調整, 較為靈活。所以有相當一部分社區患者愿意在社區接受手術, 而不到二級或三級醫院排隊候診。所以做為一名社區工作者, 愿意并努力在所處的環境下和擁有的條件下為患者提供更好的服務。同時基層醫院的緊急搶救能力差, 綜合技術能力低, 各科室的協同實力差, 抗風險能力差, 故而在基層醫院推廣超聲引導手術, 實為必要。