超聲在甲狀腺良惡性結節鑒別中的應用進展

高博

甲狀腺結節是指甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊。甲狀腺結節是臨床常見的甲狀腺病變, 超聲發現比例可高達10%~41%。甲狀腺惡性結節占結節的8%, 良惡性結節超聲表現存在部分重疊。結節良惡性的鑒別對臨床決定采用何種措施具有重要的指導意義, 超聲作為甲狀腺檢查首選的影像學方法, 在預測結節良惡性方面具有一定的醫學價值。本文就超聲在甲狀腺良惡性結節鑒別的應用進展進行綜述。

1 常規彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結節的觀察內容

1. 1 結節的大小、邊界、形態 結節的大小對于區分良惡性意義不大。良性結節大多與周邊組織分界清晰, 形態規則。惡性結節大多與周圍組織分界不清晰, 形態欠規則, 有毛刺、分葉狀。

1. 2 結節回聲與成分 結節回聲是與周圍鄰近組織相比,與周圍相對正常甲狀腺組織或與鄰近肌肉相比, 可分為極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲。惡性結節多為低回聲、極低回聲；良性結節多為等回聲, 高回聲。結節成分有囊性,實性, 還是混合性?；旌闲越Y節是以囊性成分為主, 還是實性成分為主。

1. 3 形狀(縱橫比) 縱橫比指的是甲狀腺結節縱徑和橫徑的比值, 縱徑指的是與皮膚垂直結節的比值數, 橫徑指的是與皮膚平行結節的比值［1］。縱橫比>1多為惡性結節, 縱橫比<1多為良性結節。

1. 4 是否存在鈣化 結節實性部分可見微鈣化或沙礫樣鈣化提示結節惡性可能性大, 粗大鈣化和周邊鈣化常見于良性結節, 當然也可見于惡性結節。

1. 5 血流情況 惡性結節多呈中央型血供, 呈樹枝樣, 良性結節多呈非中央型血供。

1. 6 結節與周圍組織的關系 觀察結節有無突破甲狀腺包膜、侵犯鄰近結構以判斷結節性質, 惡性結節與周邊結構分界不清晰。

1. 7 頸部淋巴結有無腫大 頸部淋巴結腫大的位置可提示原發腫瘤的位置, 對尋找原發腫瘤具有一定意義。惡性甲狀腺結節同側頸部的淋巴結轉移50%位于Ⅲ區和Ⅳ區, 其余大多位于Ⅵ區, Ⅱ區淋巴結轉移少見。

2 彈性成像

彈性成像的理論基礎是不同組織的彈性系數存在差異性, 研究表明, 惡性結節為滿足瘋狂生長需要消耗更多營養,因此常浸潤周圍組織并與之緊密結合導致活動度差, 相應產生的彈性形變較小, 且高發病率癌性結節常伴有細小鈣化導致病灶硬度增大, 導致正常組織與病變組織之間存在硬度差異。彈性評分增高, 因此提高了惡性結節的檢出率［1］。

彈性成像測量甲狀腺腫瘤和周圍軟組織的彈性系數。硬度小的組織受壓后位移變化大, 顯示為紅色；硬度大的組織受壓后位移變化小, 顯示為藍色；硬度中等的組織顯示為綠色。根據甲狀腺腫瘤內部紅色和藍色及綠色的組成比例, 將甲狀腺占位性病變的彈性圖像為5級(或5分)。0級：病灶區以囊性成分為主, 表現為紅藍相間或紅藍綠相間。l級：病灶彈性圖像幾乎全部為綠色(綠色面積>90%), 病灶及周圍組織也為綠色。2級：病灶彈性圖像綠藍相間, 以綠色為主(病灶內50%以上的面積為綠色)。3級：病灶性圖像藍綠相間, 以藍色為主(病灶內50%以上的面積為藍色)。4級：病灶彈性圖像幾乎全部為藍色(藍色面積>90%), 病灶周圍組織也為藍色。

甲狀腺占位性病變彈性圖像分級越高, 說明甲狀腺占位的彈性系數大, 硬度越高。1~2級多見于甲狀腺良性結節,3~4級多見于甲狀腺惡性結節。

彈性成像也有其缺點, 結果受操作者經驗影響較大, 結節大小、結節深度等也會對彈性成像結果造成影響, 結節太大, 結節位置較深均會造成受力不均, 無法正確反映觀察部位軟硬度。

3 超聲造影

利用造影劑顯示觀察部位與周圍組織形成聲阻抗差對比, 提高圖像的對比分辨率, 顯示結節內部及周圍組織血液供應情況, 可以清晰敏感顯示低速血流及微小血管, 從而提供比更豐富、明確的診斷信息。

甲狀腺結節超聲造影劑灌注情況分為以下4種征象［2-6］：①結節內部無增強；②結節周邊無規則環狀增強；③結節周邊可見規則環狀增強, 結節內部有或無增強；④結節周邊無增強, 內部低增強。

結節性甲狀腺腫造影劑灌注時多表現為與周邊正常甲狀腺實質基本同步顯影, 達峰時增強多為等增強、低增強, 少數為高增強, 周邊可見規則環狀增強。甲狀腺腺瘤超聲造影表現為‘快進慢出, 高增強’即造影劑進入腺瘤時間早于周邊正常甲狀腺組織, 而且排空時間晚于正常甲狀腺組織。有時腺瘤發生囊變, 囊性變成分張力高, 壓迫周圍殘存實性成分, 導致實性成分缺血, 造影劑不易進入。甲狀腺惡性結節增強時多表現為增強不明顯、不均勻增強, 不均勻低增強、延遲增強即惡性結節造影后主要表現為乏血供型。在超聲造影時間-強度曲線上表現為走勢較平直, 無明顯波幅, 即整個造影增強強度低于周邊正常甲狀腺實質。甲狀腺惡性結節超聲造影檢查的主要表現包括［7］：①甲狀腺結節周邊無明顯環形增強；②結節內部呈低增強；③超聲造影后結節大小較超聲造影前變小。

增強模式均勻性是良惡性結節鑒別的指標之一。甲狀腺良惡性結節與正常甲狀腺組織相比, 血管生成較多, 而惡性結節相較于良性結節, 新生血管走行扭曲、分化較差、血管壁略薄、無神經支配, 且平滑肌嚴重缺乏。結節內部血流變異較大, 且無固定方向, 血流呈周期性間歇, 靜止或反向, 血流分布不均, 微血管區域稀疏與密集共存。惡性結節因快速生長通常伴有血管退化及缺血壞死區。大量新生血管及病理組織變化造成甲狀腺惡性結節微泡灌注不均勻增強［8,9］。甲狀腺結節內部出現壞死液化內部不均勻增強, 液化區壓迫周圍實性組織致使造影范圍小于實際。

4 小結

彈性成像、超聲造影均可提供結節更多信息, 常規彩色多普勒超聲聯合彈性成像、超聲造影應用于甲狀腺良惡性結節的鑒別可明顯提高診斷準確率, 避免單一檢查方法不足,揚長避短, 在臨床上具有廣泛的發展前景。