大柴胡湯臨床驗(yàn)案舉隅

牛 俐，王 振，蘆鳳琴，蔡秀英

(山東省濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 濟(jì)南 濟(jì)南 250200)

大柴胡湯出自《傷寒論》，方由柴胡半斤、黃芩三兩、白芍三兩、半夏半斤(洗)、枳實(shí)四枚(炙)、生姜五兩(切)、大棗十二枚(擘)、大黃二兩組成，以上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。大柴胡湯方具有和解少陽、內(nèi)泄熱結(jié)的作用，主治少陽陽明合病。牛俐主任系濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對《傷寒論》有深入的研究，擅用經(jīng)方，現(xiàn)選取其大柴胡湯驗(yàn)案3則，以饗同道。

1 卒中后抑郁案

患者，男，41歲，2017年5月30日。因“左側(cè)肢體活動不靈3 h余”來我院就診。行顱腦CT示：右側(cè)腦出血，由門診收入住院。住院期間應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，給予脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等對癥治療12 d，病情逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦CT示右側(cè)腦出血較前吸收，病灶減小，肢體功能逐漸恢復(fù)。住院期間患者出現(xiàn)情緒低落，自覺胸悶不適，氣短懶言，時有煩躁，不能配合治療及康復(fù)鍛煉，每次發(fā)作時心電圖均無異常，考慮為卒中后抑郁。2017年6月11日查房，刻下癥：患者胸悶不適，氣短乏力，神疲懶言，時有心煩，口苦，納呆，夜寐不安，小便尚調(diào)，大便干結(jié)，數(shù)日一行。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈弦。西醫(yī)診斷：卒中后抑郁。中醫(yī)診斷：郁證。辨證：少陽陽明合病。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍10 g，半夏10 g，酒大黃10 g，枳實(shí)10 g,川芎10 g，陳皮10 g，合歡皮15 g，合歡花15 g，郁金10 g，香附10 g。水煎服，每日1劑。3劑后，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未有胸悶不適，納眠可，二便尚調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼服原方7劑，諸癥消失，痊愈出院。

按語：卒中后抑郁是急性腦卒中最常見的心境障礙。目前普遍認(rèn)為，卒中后抑郁是指腦卒中后出現(xiàn)的程度不等的抑郁癥狀且該癥狀持續(xù)超過2周，多表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、煩躁、悲觀沮喪、絕望、主動性減退以及全身疲勞等情感性障礙，屬于中醫(yī) “郁證”范疇。經(jīng)方大家黃煌認(rèn)為大柴胡湯的方證為往來寒熱，胸脅苦滿，便秘，口苦，脈弦，情緒不暢，苔厚或苔黃，體質(zhì)人群以中老年居多，往往體格壯實(shí)，面色暗紅，上腹部充實(shí)飽滿，或腹肌緊張，按壓上腹部則有抵抗感或疼痛不適感[1]。本案患者癥狀以胸悶、心煩、口苦、失眠為主，符合大柴胡湯證。根據(jù)患者病情，以大柴胡湯為主方，按照仲景加減法靈活化裁，加陳皮健脾化濕，川芎、郁金活血化瘀，合歡皮、香附疏肝行氣開郁。

2 郁病案(軀體化形式障礙案)

患者，男，35歲，2017年5月15日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶不適1年余。自述曾服用中藥治療1年無明顯效果，平素工作壓力較大。刻下癥：胸痛、胸悶不適，伴有情緒低落，時有心煩，神疲乏力，夜寐多夢，納食尚可，二便尚調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。證屬少陽郁熱，中焦氣滯。治以和解少陽，理氣止痛，泄熱。給予大柴胡湯加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，酒大黃5 g，枳實(shí)10 g，半夏10 g，白芍10 g，合歡花15 g，郁金10 g，香附10 g，甘草10 g，7劑。水煎服，每日1劑。

2017年5月22日二診：上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍偶有胸悶感，無心煩及情緒低落感，無其他不適感，舌紅苔薄白，脈弦。遂效不更方，繼服原方7劑，水煎服，每日1劑。

2017年6月5日三診：患者前來報(bào)喜，服藥14劑后，諸癥皆消，精力充沛，正常工作與生活。囑注意起居飲食,保持良好心態(tài)。

按語：軀體化障礙是一種慢性精神疾病，有人認(rèn)為它屬于焦慮障礙，又稱Briquet綜合征，以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時常變化的軀體主訴為特征[2]。本病屬于“郁病”范疇，多與情志有關(guān)。病機(jī)為少陽郁熱，橫逆上沖，阻滯上焦。少陽樞機(jī)不郁而化熱，氣血失調(diào)，影響氣機(jī)升降功能，沖逆上犯，致胸痛胸悶、心煩、夜寐多夢。用大柴胡湯疏通清瀉，調(diào)和升降，使少陽氣機(jī)順暢條達(dá)，酌加合歡花、郁金、香附疏肝行氣解郁，則諸癥可愈。

3 不寐案

患者，女，53歲，2017年6月28日初診。主訴：失眠加重2 d。刻下癥：徹夜不能入眠，伴手足心熱，納可，小便短赤，大便干，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往有反復(fù)發(fā)作失眠病史，多次求診中醫(yī)治療，效一般。辨證：心腎不交。處方：知母10 g，黃柏6 g，熟地黃10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，炒棗仁30 g，川芎10 g，茯神15 g，夜交藤30 g，5劑。水煎服，每日1劑。

2017年7月3日二診：患者訴服藥后癥狀無改善，自覺腹脹大便難解，難受不適感難以語言描述，要求瀉大便解當(dāng)前之苦，余癥同前，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證少陽郁熱,中焦氣滯，熱結(jié)里實(shí)。此乃胃腑實(shí)熱，心肝火旺。治以和解少陽,行氣通腑,泄熱通下。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍10 g，酒大黃5 g，枳實(shí)10 g，甘草10 g，酸棗仁30 g，茯神15 g，首烏藤30 g，知母10 g，7劑。水煎服，每日1劑。

2017年7月13日三診：患者服藥后失眠癥消，大便通暢，每日一行，余癥均減。舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。遂效不更方，繼服3劑鞏固療效，諸癥痊愈。

按語：中醫(yī)認(rèn)為女子年至“七七”，有“任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通”之生理特點(diǎn)，即女性圍絕經(jīng)期腎精虧損，任沖二脈虧虛，天癸衰竭，出現(xiàn)腎陰虛之證候。患者首診，筆者認(rèn)為患者腎陰不足，腎之陰陽平衡失調(diào)，天癸相火太旺，陽氣浮越于上，發(fā)為本病。治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎，兼清虛熱。中醫(yī)有“苦寒傷胃”和“滋膩礙胃”理論，首診方中多為清熱藥及滋陰之品，清熱藥多為苦寒之品,滋陰藥多為滋膩之品。服藥后影響脾胃運(yùn)化功能，氣機(jī)斡旋不暢，加之郁久化熱，出現(xiàn)腹脹大便難解。不效更方，以大柴胡湯為主方，輔以酸棗仁、茯神、首烏藤寧心安神，知母清熱除煩，諸癥遂除。

4 結(jié)語

張仲景在《傷寒論》中指出：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”提出大柴胡湯是治療少陽陽明合病的主方。筆者通過剖析原文，總結(jié)出心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、往來寒熱為大柴胡湯的4大主癥，為用方的依據(jù)。郝萬山教授[3]認(rèn)為，大柴胡湯證為少陽膽腑實(shí)熱證。根據(jù)條文“熱結(jié)在里”“此為實(shí)也”，可知大柴胡湯證為里實(shí)熱證。其“少陽郁熱在里，非和解所能除也”，當(dāng)以“與大柴胡湯，不之則愈”。

大柴胡湯系小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是和解與瀉下并用的方劑。大柴胡湯之組成,方中有小柴胡湯,同時又有枳實(shí)、大黃,有小承氣湯方意,正是陽明少陽雙解之法[4]。《醫(yī)方集解》載：“少陽固不可下，然兼陽明腑實(shí)則當(dāng)下。”方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，除少陽之邪；輕用大黃配枳實(shí)內(nèi)泄陽明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，治嘔逆不止，共為佐藥。大棗和生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，調(diào)和脾胃，功兼佐使。總之，本方既不悖于少陽禁下的原則，又可和解少陽，內(nèi)泄熱結(jié)，使少陽與陽明合病得以雙解，可謂一舉兩得。《醫(yī)宗金鑒》曰：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黃之少，攻半表半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。”所以，臨床中凡見胸脅苦滿、心下滿痛、郁郁微煩、口臭便干主癥之一者，為少陽陽明合病者，投以此方屢屢見效。

總之，牛俐主任基于中醫(yī)異病同治、辨病與辨證相結(jié)合、方證相應(yīng)等理論，臨證擅抓主癥，隨癥加減，收效頗佳。

[1]毛科明.黃煌教授運(yùn)用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2014,29(12):2641，2648.

[2]王俊峰.軀體化障礙研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,25(3):277-281.

[3]郝萬山.論少陽腑實(shí)證和仲景用大柴胡湯[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2003，1(3):17-18.

[4]陳明.《傷寒論》大柴胡湯證解讀[J].河南中醫(yī)，2014,34(6):997-999.