李金斯坦式腹股溝疝修補術治療老年腹股溝疝的臨床體會

謝益敏 周偉民 雷良華 秦振乾 袁雪峰 儲和真 杜鋒 吳偉兵

腹股溝疝是常見的外科疾病, 老年患者腹股溝區肌纖維退化, 腹股溝區腹壁肌群薄弱, 是主要的好發人群［1］。經過近30年的手術發展演變, 目前臨床上治療老年腹股溝疝手術主要有腹腔鏡下無張力疝修補術及腹股溝疝無張力修補術兩種。腹腔鏡下疝修補術由于手術分離創面大、醫療費用高,且對術者操作水平及器械要求高, 使其在普通縣級醫院普遍開展受到一定限制［2］。李金斯坦疝修補術是比較經典的腹股溝疝無張力修補術, 其手術簡單易學, 術后復發率低, 臨床應用價值較高［3］, 李金斯坦式腹股溝疝修補術在本院開展時間較長, 取得較好的臨床效果。本文主要探討李金斯坦式腹股溝疝修補術治療老年腹股溝疝患者的臨床價值, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月~2018年1月南京中醫藥大學附屬太倉市中醫醫院收治的66例年齡>65歲老年腹股溝疝患者。其中男39例, 女27例；年齡65~91歲, 平均年齡(72.3±6.7)歲；斜疝52例, 直疝14例。所有患者臨床診斷滿足中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科組制定的相關診斷標準［4］。

1. 2 方法 患者均進行李金斯坦式腹股溝疝修補術治療,具體為：手術麻醉常規選擇硬膜外或者腰硬聯合麻醉。取髂前上棘和恥骨結節連線中點上方1.5 cm處到恥骨結節作切口, 一般長約5~6 cm。切開皮膚、皮下組織, 仔細止血。切開腹外斜肌腱膜時應當注意避開髂腹下神經和髂腹股溝神經。分離腱膜下組織, 上至腹內斜肌腱膜, 下至腹股溝韌帶折返、內側至聯合肌腱。采用左手拇指和中指在恥骨結節上方處分離精索后用橡膠管向上牽拉精索, 電刀分離精索與腹橫筋膜間疏松結締組織, 完全游離精索。斜疝疝囊一般位于精索前內側, 直疝疝囊一般在直疝三角處。疝囊高位游離后可切除或者內翻縫合處理。鋼尺測量補片預置區域大小(下至恥骨結節下1.5~2.0 cm, 上至腹橫肌, 內至聯合肌腱, 外至腹股溝韌帶), 因補片術后可能有20%的收縮率, 需將腹股溝之薄弱區域用補片完全覆蓋。內側用可吸收線間斷縫合, 外側用不可吸收的普利靈線將補片與腹股溝韌帶連續縫合, 縫合時需注意避開神經和血管, 最后用可吸收線連續縫合腹外斜肌腱膜, 逐層關閉切口, 可吸收線皮下縫合切口。囑患者3個月內禁體力勞動, 保持大小便通暢。

1. 3 觀察指標 觀察患者的治療情況, 并術后隨訪6個月觀察有無復發, 記錄患者的手術時間、住院時間及并發癥發生情況。

2 結果

66例患者手術均順利完成, 術后隨訪6個月, 未發現有患者復發。手術時間30~55 min, 平均手術時間(41.3±4.6)min；患者術后疼痛較輕, 無需常規鎮痛治療, 8~12 h可攙扶下床活動, 48 h后生活可自理；住院時間3~5 d。其中有3例患者術后出現切口脂肪液化或者感染(4.55%), 給予換藥處理后痊愈, 2例患者術后訴腹股溝處有牽拉感和疼痛不適(3.03%),但不劇烈。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見的外科疾病, 手術方式多樣, 但對于治療腹股溝疝尚無“金標準”術式［5］, 術式的選擇不應固化, 每種術式都有各自的適應證范圍, 當以患者的最大獲益、最小傷害為選擇準則。對于老年患者群體而言, 大部分患者患有冠心病、糖尿病、老年慢性支氣管炎等慢性疾病, 對手術和麻醉耐受小, 術后恢復慢, 且術后易并發肺部感染、下肢深靜脈血栓等各種術后并發癥, 為此, 精準的手術治療,快速康復的先進外科理念尤其要重視和應用［6］。

腹腔鏡下疝修補術是近年來腹壁疝手術治療的一大熱點, 特別是治療雙側腹股溝疝, 一次戳孔解決雙側病變, 美觀、微創, 優勢尤為明顯［7］。但腹腔鏡下疝修補術對于麻醉和設備要求較高, 必須依靠全身麻醉(全麻)下進行, 對于老年患者, 特別是心肺功能受限的患者來說應用受限［8］。1986年Lichtenstein提出了通過植入聚丙烯等材料行“無張力疝修補術”的概念［9］。李金斯坦式腹股溝疝修補術具有手術簡單、安全可靠、復發率低的優勢, 與其他術式相比, 更加簡單易學, 便于推廣, 可在局部麻醉或腰硬聯合麻醉下進行, 更加適合腹壁肌肉組織退變、萎縮、松弛的老年患者,已成為治療腹股溝疝的標準術式［10］。

通過臨床實踐, 對李金斯坦式腹股溝疝修補術有如下體會：①術中分離解剖腹外斜肌腱膜時應細致認真, 盡量避免損傷髂腹下神經和前腹股溝, 否則易出現腹股溝區肌肉失去神經營養因子而萎縮, 加大術后疝氣復發和術后腹股溝區的疼痛不適感的幾率。②游離精索和尋找疝囊是疝氣手術的關鍵步驟。是先找疝囊還是先游離精索, 臨床上一直有爭議。假如疝囊很大, 比較容易顯現, 可以先游離疝囊, 否則推薦先游離精索, 待精索被游離和懸吊后, 疝囊很自然在內環處顯現, 而且不用打開精索, 切斷提睪肌, 避免了術后睪丸下降,也避免了損傷精索內神經血管束, 減少了術后腹股溝區和睪丸疼痛的發生幾率。③游離精索是尋找疝囊和后期放置聚丙烯補片的關鍵。精索在恥骨結節上方行走并進入陰囊, 因此,在精索和恥骨結節之間有潛在的無血管區, 在此處容易分離,且出血少, 游離時將提睪肌和精索一起從腹橫筋膜上解剖并懸吊起來, 利于下一步腹橫筋膜表面放置聚丙烯補片。④填置的聚丙烯補片術后可能有20%的收縮率, 術者主張腹股溝區應游離充分, 補片下方覆蓋區域超過恥骨2 cm, 且縫合固定補片時應注意避免縫合到骨膜, 否則術后的骨膜炎常常會出現腹股溝區的疼痛不適。外側用普利靈縫線連續縫合, 內側可用可吸收線間斷縫合, 線結起固定作用即可, 不宜過緊。

綜上所述, 李金斯坦式腹股溝疝修補術治療老年腹股溝疝患者, 具有手術簡單、安全可靠、復發率低的優勢, 局部麻醉或腰硬聯合麻醉下進行, 更加適合腹壁肌肉組織退變、萎縮、松弛的老年患者, 值得臨床推廣。