后路椎間自體植骨加釘棒系統固定治療腰椎間盤突出癥合并椎節不穩定或Ⅰ度椎體滑脫的療效分析

吳利洲 謝文偉 李再學

對于保守治療無效且合并椎節不穩或Ⅰ度滑脫的腰椎間盤突出癥患者采用手術治療已成共識, 其原則是解除神經根壓迫及恢復椎間穩定, 解除疼痛癥狀產生的原因［1］。后路椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合及椎弓根釘棒系統固定是一種被廣泛認可的手術治療方法。本研究選取2015年1月～2017年12月本院采用后路椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合加椎弓根釘棒系統固定手術治療合并椎節不穩定或Ⅰ度滑脫的腰椎間盤突出癥患者28例作為研究對象, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本院治療的28例保守治療無效、合并椎節不穩定或Ⅰ度椎體滑脫的腰椎間盤突出癥患者, 其中男19例、女9例；年齡最小29歲,最大 73 歲 , 平均年齡 50.4 歲；責任節段：L3～42 例 , L4～515 例 ,L5～S111 例 ；病程 6 個月 ～10 年 , 平均病程 12.3 個月。全部患者均有腰痛及下肢放射性痛癥狀, 所有患者均行腰椎正側位及動力位X線片證實腰椎不穩或Ⅰ度滑脫；CT和磁共振成像(MRI)檢查證實椎間盤突出、硬膜囊和(或)神經根受壓,排除感染、腫瘤等疾病；經3～6個月保守治療效果不佳而決定行手術治療。

1. 2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉(全麻), 患者取俯臥位、胸部及雙髂部墊高懸空腹部。常規碘酒酒精消毒, 后正中切開皮膚及皮下組織, 22例單側肢體癥狀者剝離患側椎旁肌顯露椎板及關節突關節、對側經多裂肌間隙入路顯露關節突關節；6例椎間盤巨大突出或雙下肢均有癥狀者剝離雙側椎旁肌顯露雙側椎板及關節突關節。橫突中線與上關節突外沿交點穿刺, C臂透視引導下置入4枚椎弓根螺釘。椎板間開窗、咬除黃韌帶及增生累及關節突內側緣, 神經根管及側隱窩徹底減壓、松解神經根；撥開硬膜囊及神經根, 摘除突出髓核組織及后沿增生骨贅, 切開纖維環后徹底清除椎間盤髓核及上下軟骨板。6例行雙側椎板間開大窗椎管減壓,于突出明顯側行椎間盤摘除。安裝連接棒后撐開椎間隙, 其中6例行雙側開窗患者使用椎間融合器(史賽克) , 自體碎骨植入椎間隙后打入融合器, 椎間適度加壓后擰緊所有螺塞。另22例患者未使用椎間融合器：咬下碎骨植入椎體間隙,另于髂后上嵴截取指頭大小髂骨塊嵌入椎間隙后沿；椎間適度加壓后擰緊所有螺塞。徹底止血, 檢查神經根及硬膜囊后縫合傷口, 椎板后留置橡膠引流管。

1. 3 術后處理 術后3～5 d內常規應用地塞米松及甘露醇脫水 , 術后 48 h 內拔除引流管 , 術后 48 h 內應用抗生素預防感染。術后第3天開始練習直抬腿預防神經根粘連, 術后1周行腰背肌鍛煉；臥床休息1周后佩戴腰背支具下床活動。

1. 4 觀察指標及判定標準 記錄患者手術時間、出血量、切口愈合情況及術后恢復情況, 隨訪觀察患者骨性融合及并發癥發生情況, 統計治療效果。療效評價按北京大學第三醫院評定標準［1］分為優、良、可、差, 優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

手術時間 90～180 min, 平均手術時間 115 min ；出血量50～600 ml, 平均出血量 350 ml；所有切口甲級愈合 , 術后1周內患者根性痛明顯緩解, 1例使用椎間融合器患者術后即出現單側L4神經根損傷、足下垂, 經康復治療6個月后恢復。所有患者均獲得隨訪, 隨訪時間最短6.0個月, 最長24.0個月, 平均隨訪時間16.9個月, 定期門診復查X線片證實椎間患者均順利骨性融合, 獲得骨性融合時間最短4.0個月, 最長12.0個月, 平均骨性融合時間5.7個月, 無內固定斷裂及假關節形成等并發癥出現, 且無一例發生椎間隙高度丟失下沉。優20例、良5例、可2例、差1例, 優良率達89.29%。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要臨床表現為神經根受壓導致的一系列如下肢放射性疼痛、肌力及感覺減退等癥狀。腰椎滑脫在早期通常無明顯癥狀, 偶可表現為腰部的酸痛感, 但隨著疾病的進展, 其主要的臨床癥狀表現為腰部的明顯疼痛, 當出現腰椎管及神經根出口狹窄時, 可出現下肢的神經癥狀［2-6］。腰椎間盤突出癥患者伴發腰椎滑脫時, 兩種病理變化可相互影響及促進, 腰痛、下肢放射性疼痛等臨床癥狀較單一疾病患者的癥狀表現尤為嚴重。其中腰椎間盤的退變、椎節的不穩定以及脊髓神經受壓牽拉在癥狀的發生和進展中起到了關鍵的作用。對于該類型的患者, 行椎間融合固定、神經減壓是目前主要的治療方式。在手術過程中, 通過徹底切除退變的椎間盤, 椎體復位撐開恢復椎間高度, 必要時行神經根出口減壓成型, 能很好的緩解神經受壓情況。人體負荷的80%是通過椎間盤結構傳導的, 手術切除椎間盤后行椎間融合是目前常用的治療方案, 對于滑脫的椎體, 與鄰近穩定椎體產生穩固的骨性連接也是恢復其持久穩定性的可靠手段。目前主流的椎間融合手段是植入椎間融合器及椎體間植骨。但隨著臨床應用病例的積累及研究的深入, 其不良的反應也逐漸浮現, 其中融合器植入后對椎體的切割問題逐漸引起了大家的注意, 且其高昂的費用與目前降低醫療費用、控制治療成本的政策導向相悖。

作者采用單純自體椎間植骨, 在有效降低醫療成本的同時, 由于加大了椎間植骨量, 獲得了良好的融合率, 所有患者均獲得了骨性融合, 所有隨訪患者中, 最短的僅4個月就獲得了良好的骨性融合, 且經過較長時間的隨訪, 無一例發生椎間隙高度丟失下沉的情況。

關于滑脫椎體復位的問題, 目前爭論很多, 由于椎體滑脫后, 神經根在異常位置獲得一定的平衡狀態, 有些學者認為椎體的復位會影響到這種平衡狀態, 導致神經牽拉損傷［7］, 其在原位性行椎間融合, 也取得了良好的效果。也有研究提出, 椎體滑脫患者腰痛癥狀的緩解, 關鍵在于脊柱力線的回復［8］, 沒有復位的病例, 雖然已獲得了良好的骨性融合, 但仍殘留有腰痛的癥狀。

作者的做法是在保證脊髓神經松弛狀態下盡可能復位,在滑脫嚴重的患者中過度追求完全的復位, 脊髓神經的牽拉損傷有時是難以避免的。作者隨訪的患者中, 雖然滑脫的椎體沒有完全的復位, 但其腰痛癥狀也能很好的緩解, 且脊髓神經牽拉損傷的風險也能更好的避免。

總之, 保守治療無效、合并椎節不穩定或Ⅰ度滑脫的腰椎間盤突出癥患者采用后路椎間自體植骨加釘棒系統固定治療效果較好, 可使神經根充分減壓及恢復椎節穩定性, 椎弓根釘棒系統固定為椎間融合提供良好的穩定環境, 椎間單純自體骨植骨與應用椎間融合器同樣有較高的融合率, 該方法神經根損傷發生率低, 并且有效減少醫療費用。