鼻再造術的支架修復

楊 燕，范 飛

（中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 整形十二科，北京 100144）

鼻的解剖層次主要包括襯里組織、支架結構和外覆組織，其中支架結構由骨和軟骨構成，支撐皮膚及黏膜等軟組織，維持鼻部外形。各種先天性、醫源性、病理性、自身免疫性和外傷性等原因均可導致鼻缺損，造成鼻畸形和功能缺陷，進而讓患者心理承受巨大的痛苦[1]。鼻再造術歷史悠久，最早可追溯到公元前3000年，艾德溫·史密斯紙草文稿中首次提及鼻損傷后的修復，公元前1500年的古印度時期，出現了劓刑后的額部正中皮瓣法鼻再造術，到十五世紀，意大利Branca家族首創前臂帶蒂皮瓣鼻再造術[2]，再到如今的主流方法——擴張的額部皮瓣鼻再造術[3，4]，前后跨越近五千年。相比之下，支架修復出現較晚，到二十世紀初才由Joseph首次提出可采用脛骨片修復鼻背支架[5]，并且隨著技術的不斷發展和美學訴求的不斷提高，支架結構在鼻再造術中的地位日益凸顯，現就鼻再造術的支架修復作一綜述。

1 支架結構的特點

在解剖上，外鼻支架結構由鼻骨、鼻中隔軟骨、上頜骨額突、側鼻軟骨、鼻翼軟骨和纖維脂肪結締組織等構成，根據位置分成骨頂和軟骨頂。骨頂由一對鼻骨和上頜骨額突構成，形如“金字塔”，東方人比西方人短，有小、寬的傾向，支撐鼻上部和側鼻軟骨；上軟骨頂由側鼻軟骨和鼻中隔軟骨背側構成，側鼻軟骨與鼻骨緊密接合在一起，接合處稱之為鼻礁石，起著支撐鼻梁的重要作用，該處的損傷會引起鼻阻塞、鞍鼻或倒V畸形等。下軟骨頂，即鼻部的下1/3，由鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨尾側以及附加軟骨構成，鼻翼軟骨與周圍組織的纖維聯結決定鼻尖外觀[6]。

2 支架修復材料

支架結構是再造鼻功能和外觀同時恢復的關鍵，而理想的支架材料需具備良好的生物相容性、抗感染、耐磨損、易獲取、易雕刻及費用低廉等特點，目前常用的材料包括自體材料、異體材料、人工合成材料及組織工程材料。在構建支架結構時，整形外科醫生需要充分理解并利用各種支架材料的特性，以充分發揮其各自的作用。

2.1 自體材料

2.1.1 鼻中隔軟骨

鼻中隔軟骨位于鼻部手術區域內，取材時不會造成額外的供區傷害，若是損傷累及鼻中隔，則可在損傷處直接取材，并且所取軟骨移植物具有合適的硬度、彈性及形態。取材后還可解決某些患者鼻中隔偏曲的問題，有效改善氣道通氣功能?？删毜窨蹋浦埠蟛灰装l生彎曲變形，再造鼻外形及輪廓保持良好。鼻中隔最突出的不足就是取材量有限，有實驗測得鼻中隔軟骨總面積約752.76±161.33mm2，并且隨著年齡增大而遞減[7]，在切取鼻中隔軟骨時，還需要保留前端的“L”形軟骨支架，背側及尾側寬度均要＞1cm，以防鼻部塌陷和鼻小柱退縮。在鼻中隔軟骨及L形支架的屈變力測試中，發現L形支架的厚度較寬度影響更大，故軟骨厚度較薄時還需代償性增加寬度以維持L形支架的穩定性[8]。對于創傷后或二次手術的患者，因鼻中隔軟骨受到損傷，可提供的量更少。鼻中隔軟骨在構建支架結構時，?？傻窨坛杀潜程畛湟浦参?、鼻中隔撐開移植物、鼻小柱支撐移植物、鼻中隔延長移植物、鼻尖盾形移植物或鼻翼緣輪廓移植物等。

2.1.2 耳軟骨

耳軟骨主要采自耳甲腔、耳甲艇及三角窩位等，這些位置的取材對耳廓外形無明顯影響。Ho等[9]測得耳軟骨的實際切取量可達4.38cm2，且耳后入路獲取的軟骨移植物在長度、寬度和面積上均優于耳前入路。耳軟骨是彈性軟骨，從生物力學角度完全可以替代鼻翼軟骨支架；供區遺留瘢痕較小，位置隱蔽，繼發畸形少；對于矯正部分缺損及輕度畸形，耳軟骨可以提供較為充足的組織量，且雙側耳廓可同時作為供區，組織量加倍的同時術后兩側耳外形仍對稱；軟骨自身外形有助于重建鼻翼的特定形態；易于修整及塑形。但是需要開辟供區，在支架缺損較大時取材量相對有限，還可能出現傷口延遲愈合、膿腫、軟骨炎及軟骨膜炎等供區并發癥，并且移植后的彈性軟骨脆性大于透明軟骨，不易再次修整。耳軟骨通?？芍瞥缮w板移植物、鼻翼板條移植物、鼻小柱支撐移植物、撐開移植物及鼻尖移植物等。

2.1.3 肋軟骨

肋軟骨是鼻再造的最佳來源，第1～5肋軟骨形態粗短，位置較高；第8～10肋軟骨形態過細，組織量少。取材時需避開心臟乳腺覆蓋區，故常取右側第6或7肋軟骨[9，10]。肋軟骨的突出優勢在于組織量充足，單根肋軟骨即可滿足全鼻再造支架的構建；皮質部分的自然彎曲變形符合鼻翼的生理彎曲，是鼻翼緣移植物制作的絕佳材料，且其制作的鼻翼軟骨支撐物和鼻翼緣移植物不隨呼吸產生變形，可有效改善再造鼻患者的通氣功能；有較好的硬度，能夠有效對抗術后軟組織產生的攣縮力[6，9]；若采用擴張的額部復合皮瓣預制法行鼻再造術時，還可將剩余的肋軟骨移植于胸部皮下以待后期取出修復鼻背及鼻小柱[11]。不足之處是需要開辟供區，可能出現氣胸、肋骨骨折及術后疼痛程度加重等供區相關并發癥；雕刻難度大，需時長，后期因發生歪曲引起軟骨支架變形；兒童患者的支架可能會過度生長，呈現為“匹諾曹鼻”，老年患者因肋軟骨鈣化導致取材量不足或無法取材。肋軟骨可雕刻成鼻再造支架修復所需的幾乎所有類型軟骨移植物，是應用范圍最廣、效果最為可靠的鼻再造支架構建材料。

2.1.4 自體骨移植物

自體骨可取自顱骨、脛骨、腓骨、髂骨、肋骨、胸鎖骨、顴骨、下頜骨等多處，軟骨內成骨的自體骨移植多選自肋骨和髂骨，但二者均有顯著缺陷，肋骨取材易致胸腔創口，需要放置引流，并遺留胸壁瘢痕，不易塑形，呼吸系統不適以及胸部持續性疼痛；髂骨取材常導致術中失血，遺留瘢痕，術后行走困難、疼痛，造成髖部骨折，且吸收率較高。膜性成骨的自體供骨源除顱骨外，上頜骨、下頜骨也被推薦應用[12]。上頜骨取材量少且形態不規則，易造成上牙長期麻木；下頜骨外板機械強度良好、吸收率低、供區風險低、并發癥少，但其供骨量少，單側過多取骨即易造成輕微的面部不對稱。在鼻再造術中常用的骨移植物為顱骨，當存在鼻篩骨骨折塌陷，鼻中隔的塌陷，鼻背短縮及軟組織瘢痕攣縮等畸形，手術時既要重建鼻背高度，還要盡量恢復鼻部長度。顱骨作為膜狀骨，表面的許多活性骨細胞誘導成骨能力強，在面部移植后血液循環恢復快，吸收量少，易于存活，抗感染能力強，且顱骨外板弧度與鼻部曲度吻合程度較高，還可根據需要用2-3條顱骨外板疊加塑形，作為骨性支架的矯正能獲得較理想的效果[13，14]。

2.1.5 軟骨顆粒

軟骨顆粒是將自體軟骨加工切割成直徑為0.5～1mm大小的顆粒，然后利用顳筋膜、腹直肌筋膜、闊筋膜等自體材料[15]或可吸收氧化再生纖維素等人工材料[16]包裹或者直接注射移植，充填于外覆及內襯等軟組織與支架之間的空隙，能有效預防積液及血腫形成；能很好彌補因移植物邊緣凸顯而導致鼻背部輪廓不規則的缺陷，尤其是皮膚過薄的患者，同時還改善鼻背移植物高度，提高鼻背美學滿意度[17]。若采用自體筋膜包裹軟骨顆粒，需要同時制備自體筋膜及軟骨顆粒，會擴大手術范圍及延長手術時間，存在顳部瘢痕及脫發等筋膜供區并發癥；若采用軟骨顆粒注射法，會出現軟骨顆粒不恰當的擴散，無法像整塊軟骨移植物那樣提供強有力的支撐。

2.2 同種異體材料

同種異體材料在鼻再造支架修復中使用較少，主要為已輻射的異體肋軟骨。應用異體肋軟骨可以免去切取肋軟骨的痛苦，大大縮短手術時間，且取材量不收限制，保存和處理過程簡易經濟，能達到與自體軟骨相似的彈性、硬度及結構完整性等生物學特性，但其組織吸收率不可預測，外覆及內襯等軟組織的血液供應受到限制，感染風險升高，功能可能逐漸喪失[18，19]。

2.3 人工合成材料

當自體材料或者同種異體材料量不足以修復支架結構時，可考慮人工合成材料。目前臨床上使用的人工合成材料主要分為無孔材料和有孔材料兩大類，無孔材料多選擇硅膠，易塑形，但是與周圍組織的緊密性不足，穩定性不佳，容易游走，故假體易脫出，且感染率較高；有孔材料多選擇多孔聚乙烯或肽網，血管及纖維可長入，增加穩定性，不易脫出，可抗感染[6]。Schubert等[20]采用肽網修復面中部缺損時，發現肽網不僅能提供足夠的支撐力，具有良好的生物相容性，其黏膜化作用還可修復鼻內襯。Zenga[21]也證實了該點，他們對5例患者進行了鼻再造術，運用前額旁正中皮瓣和肽網分別修復外覆組織及支架結構，未行內襯修復，但所有患者鼻內均出現了再黏膜化，手術效果滿意。

2.4 組織工程軟骨

組織工程技術是目前生物學領域發展最快的前沿技術之一，為臨床再造鼻所需軟骨帶來希望，即可在體外培養、擴增軟骨種子細胞，以較高密度將其種植在具有良好生物相容性和降解性的支架材料上，在多種調節因素的作用下經過一定周期形成組織工程化軟骨[22]。2004年Yanaga[23]等開創了一種新的隆鼻術式，即適量切取一側耳軟骨，面積約1cm2，運用組織工程技術體外擴增成含有軟骨細胞的凝膠樣移植物，軟骨細胞密度約0.5～1×107個/cm3，移植物體積可達10～50cm3，用注射器抽取移植至術區，術后2～3周后可形成成熟的彈性軟骨，手術效果可長期保持。2014年，Fulco等[24]首次應用組織工程技術將鼻中隔軟骨在體外培養成更大的軟骨，移植于鼻部腫瘤切除后留下的缺損處，術后隨訪1年，所有患者對再造鼻美學及功能（鼻翼皮膚敏感性、結構穩定性及呼吸流量等）滿意，沒有不良事件發生，說明組織工程軟骨作為填充材料安全有效。

3 鼻再造支架修復

3.1 骨頂的修復

骨頂是鼻的主要基礎結構，支撐著鼻上部和側鼻軟骨，若骨頂的缺損，最好采用自體骨移植物進行修復，具體的供區選擇及修復方式需要對缺損部位行詳細的檢查及測量后決定。若僅是骨頂各部分的連接損傷，骨支撐完整性仍存，縫合固定即可；若缺損面積＜2cm2，可采取骨性鼻中隔部分（犁骨或篩骨）進行修復，缺損更小則僅采用鼻中隔軟骨修復即可取得理想效果；若缺損面積＞2cm2，多采用顱骨外板修復，首選頂骨；若是骨頂全部缺失，需要重新恢復“金字塔”結構，首選顱骨外板修復，髂骨和肋骨則次之。由于骨頂活動性小，且較少受到擠壓，對于不適合采用顱骨外板或肋骨等自體骨的患者可考慮使用人工合成材料，如肽網等[6，25，26]。

3.2 上軟骨頂的修復

上軟骨頂主要由側鼻軟骨和鼻中隔軟骨背側組成，軟骨與鼻骨相互重疊，其重疊的上部（鼻縫點）與骨緊密結合不可移動，重疊的下部可有稍大的活動度，該部含有內鼻閥，在呼吸和鼻部美學方面起著重要的作用。若側鼻軟骨缺損時，可采用輪廓和厚度等生物學性質相似的鼻中隔軟骨修復，耳甲軟骨次之；若鼻背缺損直徑＜10mm，可使用堆疊的鼻中隔軟骨修復；若鼻背缺損直徑＞10mm，可采用肋軟骨或者顱骨進行修復；若缺損更大，甚至累積到黏膜襯里、鼻背及側壁，可采用鼻中隔軟骨黏膜復合瓣、肋軟骨或者顱骨修復[25，27，28]。 Ezzat等[29]通過在修復鼻翼及側鼻亞單位時，比較了結構強化組（行支架修復）和軟組織修復組（僅行軟組織修復，未行支架結構的修復）這兩組術后再造鼻的功能，發現若鼻翼及側壁缺損直徑＞1.2cm行支架修復，術后鼻阻塞的發生率明顯降低。

3.3 下軟骨頂的修復

下軟骨頂由鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨尾側以及附加軟骨構成，鼻翼軟骨與鼻中隔前角、側鼻軟骨、梨狀孔及鼻中隔尾側端等之間的纖維聯結提供了鼻尖的支撐，并決定了鼻尖的位置，對軟組織攣縮力更為敏感，故鼻翼軟骨的修復至關重要。若鼻翼軟骨外側腳缺損，由于耳軟骨的彈性、厚度及外形輪廓等生物特性與之相似，因此常采用耳軟骨修復，以防鼻孔邊緣凹陷或退縮；若鼻小柱缺損，常由鼻中隔軟骨制成的鼻小柱支撐移植物或鼻中隔延長移植物等修復，支撐鼻尾部，防止鼻尖塌陷；若是全層缺陷，多可采用耳復合軟骨移植物修復[6，25，28]。

3.4 全鼻支架的修復

當大部或全鼻缺損時，需修復多層，重塑外鼻形態，包括外覆組織、支架結構、內襯組織的再造及功能重建，目前全鼻再造術仍是鼻整形術中最具挑戰性的術式之一。外覆組織通常選擇額部、胸部或上臂等處皮瓣進行修復，內襯組織通常選擇殘留的局部組織翻轉皮瓣、外覆皮瓣遠端折疊、雙瓣法、額部預制皮瓣、黏膜瓣、游離植皮或者顯微外科皮瓣等方法進行修復[30]。為防止術后瘢痕攣縮導致軟組織塌陷，長期保持手術效果，改善呼吸功能，需重建一個穩固可靠的支架結構。若背側及尾側支柱全部缺失，則需要骨或軟骨移植物修復“L”形支架，可選擇顱骨和（或）肋軟骨；若鼻骨存在，則可采用肋軟骨、耳軟骨或者顱骨修復尾背側支柱，鼻中隔軟骨黏膜復合皮瓣也可修復鼻小柱和鼻背下端，一旦背側及尾側支柱修復完成，則可以使用耳軟骨、肋軟骨或者鼻中隔軟骨修復側鼻軟骨和鼻翼軟骨[28]。如果患者肋軟骨及骨移植物取材不便或者存在禁忌癥，可以采用肽網，特別是內襯修復困難的患者[21]。

4 展望

綜上可知，支架修復材料選擇多樣，修復方式多種，各有優缺點，但目前并沒有一種材料或方式能夠達到較為理想的效果。隨著整形外科手術技術、組織工程技術、3D打印技術及納米材料技術等的發展，相信在不久的將來能夠在實驗室定制出與鼻缺損部位有相似外形、質地及色澤的“軟骨或骨支架零件”，實現規?；R床應用，推動整形外科乃至整個醫學的發展。