不典型垂體危象6例臨床特點分析

張雪蓮，張偉赫 ，王 麗，喬亞楠，朱海清，邢小燕

（1.中日友好醫院 內分泌科；2.神經內科，北京 100029）

垂體危象是指各種應激因素使垂體前葉功能減退導致腎上腺皮質激素和（或）甲狀腺激素缺乏時，機體應激能力下降，發生意識模糊、昏迷休克的危重表現[1]。多數垂體危象患者會有垂體瘤切除術或希恩綜合征的病史，這會給診斷提供明顯線索，但對于無相應病史的病例，較易出現誤診。加之誘因、起病表現、臨床特點多變，增加了臨床診治的難度。本文回顧了2012年1月～2017年12月期間我科收治的6例垂體危象患者的病史和臨床資料，以加深對該病的認識。

1 資料和方法

1.1 一般情況

本組6例患者，男2例、女 4例；年齡 33～54歲，平均38.2歲。6例患者既往均無垂體瘤或希恩綜合征病史，無慢性甲狀腺、性腺、腎上腺疾病及其他內分泌疾病史。

1.2 臨床表現

1.2.1 發病誘因

表1示，6例患者中4例為感染，其中2例為顱內感染（其中1例使用鎮靜劑），另2例為呼吸道感染；1例產后大出血并DIC；1例發病時詢問病史未發現明顯誘因，入院后查垂體核磁發現Rathke囊腫。

1.2.2 臨床癥狀

表1示，本組6例患者有3例起病表現為消化系統癥狀如惡心、嘔吐等，抗感染治療癥狀無改善；1例產后d4出現頑固低鈉血癥伴躁動、意識障礙；1例為病初即出現發熱、昏迷；1例病初表現為發熱、耳聾、意識障礙。

1.2.3 查體

6例患者均有不同類型的意識障礙（1例焦慮煩躁；1例意識淡漠、嗜睡；1例嗜睡，很快進展至淺昏迷、深昏迷；1例躁動；2例深昏迷入院，其中1例入院前4d有煩躁、間斷抽搐）。

1.3 實驗室檢查

實驗室檢查均由本院中心實驗室完成。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，血電解質測定采用全自動生化分析法，垂體前葉、腎上腺皮質、甲狀腺及性激素水平檢測采用放射免疫法。

入院時垂體功能檢查結果見表2。

1.4 治療過程（表1）

病例1因反復發熱3d，加重伴嘔吐、腹痛、腹瀉1d就診，立即給予抗感染及對癥支持治療，3d后患者發熱、惡心嘔吐癥狀無明顯好轉且愈加煩躁，結合入院后發現低鈉血癥，白細胞顯著降低（0.9×109/L），此時考慮到垂體危象可能，立即采血以評價垂體功能，結果回報前即給予重組人粒細胞刺激因子注射液升高白細胞，氫化可的松100mg靜脈滴注。患者病情好轉。實驗室檢查回報證實垂體前葉機能減退。1周后癥狀緩解，復查血常規及電解質正常，囑患者出院后堅持口服糖皮質激素。

病例2感冒后惡心嘔吐2周，意識淡漠，嚴重低鈉，給予3%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注后血鈉無明顯上升；經驗性給予琥珀酸氫化可的松200mg靜脈滴注，用藥前采血以評價垂體功能。后實驗室檢查證實垂體前葉機能減退。患者靜脈應用糖皮質激素3d后癥狀好轉，復查電解質恢復正常。追問病史，否認產后大出血、垂體瘤、自身免疫病、結核、創傷等病史。

病例3頭痛、乏力、食欲下降3個月，惡心嘔吐伴發熱2周，意識模糊2d入院。急診查血鈉99mmol/L，給予氫化可的松100mg Qd靜脈點滴治療，同時給抗炎、補鈉、對癥支持治療。垂體核磁提示Rathke囊腫，左頂葉局部軟腦膜強化考慮腦膜炎可能性大；2d后患者惡心嘔吐好轉，復查血鈉120mmol/L，但患者意識障礙逐漸加重，給予呼吸機輔助呼吸。脫機后患者仍有嗜睡間斷躁動，查顱腦核磁提示橋腦低信號影，脫髓鞘病變可能。出院后繼續維持激素替代治療。半年后隨訪：可進普食，飲水無嗆咳，扶之可行走，可言語，構音欠清；理解力、記憶力、計算力正常。

病例4產后大出血、失血性休克、DIC，搶救成功后轉入ICU。產后d4出現頑固性低鈉血癥、躁動抽搐，隨后意識喪失、嘔吐白沫，考慮到垂體危象可能，經驗性給予糖皮質激素后血鈉逐漸回升，應用激素前采血以評價垂體功能；次晨神志清楚，抽搐、躁動未再出現，后實驗室檢查證實患者垂體前葉機能減退。產后因可正常哺乳，未予激素替代治療，動態觀察，產后半年復查垂體功能未見異常。

病例5發熱 3h，惡心、嘔吐 2次，意識喪失15min入急診。患者來診后5min突然呼吸停止，血壓下降為90/75mmHg，立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸。急診考慮急性化膿性腦膜炎，予積極抗感染、對癥支持治療病情無好轉，8d后死亡。治療過程中未給予糖皮質激素。尸檢病理：病理診斷：腦底部急性化膿性腦膜炎并累及垂體；腦干出血性梗塞；垂體缺血性壞死。

病例6以“發熱12d，雙耳突聾1周，精神異常1d”來我院急診。之前曾就診于當地醫院考慮為病毒性腦炎，先后給予阿昔洛韋、頭孢類藥物治療患者無好轉。入院后患者躁動無法配合行腰穿及影像學檢查，給予苯巴比妥肌注后行腰穿檢查，患者鎮靜后一直處于昏迷狀態，且逐漸出現血氧飽和度、血壓下降，最終行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。實驗室檢查提示垂體前葉機能減退。給予糖皮質激素、抗感染、抗病毒、脫水降顱壓治療，患者病情進展較快，于入院d9搶救無效死亡。

2 討論

本文回顧了6例不典型垂體危象患者的臨床特點及治療經過。6例患者均有垂體前葉機能減低的實驗室證據，均有各種形式的意識障礙，伴或不伴低鈉血癥與呼吸循環衰竭，符合垂體危象的診斷。本組6例垂體危象患者臨床特點均有其不典型之處，臨床上易導致誤診或漏診。從首發癥狀上來講，6例中的3例患者首發表現消化系統癥狀，易于胃腸道疾病相混淆。從病因上來講，2例患者（病例5、6）垂體危象的病因為顱內感染（化膿性腦炎、病毒性腦炎）繼發垂體功能損害，主要癥狀表現為發熱及明顯的意識障礙，來勢兇猛，垂體功能受累而糖皮質激素未能及時補充則大大增加了搶救難度，兩例患者最后均死亡；從發病時間上來講，病例6是產后4d迅速出現的垂體危象，這種情況也十分少見。從治療效果看，6例患者中有4例治療過程中較早給予了糖皮質激素，其中3例迅速好轉，1例患者在皮質激素和靜脈補鈉的過程中出現了病情的反復，最終經頭顱MRI證實為腦橋中央（CPM）及腦橋外髓鞘溶解（EPM）。

表1 6例非典型垂體危象患者臨床特點

表2 患者入院垂體功能檢查結果

通過以上的病例分析，在垂體危象的搶救過程中需要注意：（1）首先想到垂體危象的可能性，垂體危象病因、發病時間、起病及其預后的臨床變化多種多樣，對于癥狀不典型的病人的識別尤其重要。（2）治療及時，若臨床上高度懷疑垂體危象，即應強調在抗感染的前提下可以經驗性的靜脈補充糖皮質激素，不必等待垂體功能檢查結果回報而延誤搶救。（3）低鈉血癥的糾正過程要注意血鈉上升的速度。低鈉血癥為腺垂體功能減低并垂體危象的較為常見的表現之一，發生率約為58%，可發生于任意時期，多為頑固性，靜脈或口服補鈉效果差，聯合皮質激素治療可糾正。在垂體前葉機能減退的患者中，高齡和多種垂體前葉激素缺乏是患者發生低鈉血癥的獨立風險因素，對于符合上述特征的患者尤其應注意監測血鈉，及時發現可能會危及生命的繼發于垂體功能障礙的腎上腺皮質激素缺乏[2]。本組6例患者中有4例（57.1%）表現為頑固性低鈉血癥，經補鈉及皮質激素聯合治療方得到糾正，與以往報道相符。值得臨床搶救過程中注意的是補鈉過程中應嚴格限制速度，血鈉糾正越快，細胞內外滲透壓差越大，少突膠質細胞皺縮、死亡，出現髓鞘脫失、溶解，從而引發腦橋中央或腦橋外髓鞘溶解，導致垂體危象原有癥狀好轉后又出現意識障礙或神經功能局灶癥狀的加重。本組病例3初始血鈉為99mmol/L，積極治療2d后血鈉上升至120mmol/L，后升至131mmol/L，但與此同時，患者意識狀況持續惡化，由嗜睡進入淺昏迷直至深昏迷，提示該患者糾正垂體危象的過程中還有其他因素影響了患者意識障礙的恢復，后經頭顱MRI發現存在腦橋中央髓鞘溶解，究其主要原因亦是補鈉速度過快所致。由于目前腦橋中央髓鞘溶解尚無有效的治療措施，因此如何正確的補鈉從而預防滲透性脫髓鞘的發生是關鍵，已被眾多研究者共識的是血鈉糾正每天應＜12mmol/L，最初幾小時血鈉糾正速度以每小時1～2mmol/L為宜。

顱內感染雖然是大家已知的垂體功能減低的誘發因素，但文獻報道不多[3]。本組6例患者中，2例（病例5、6）為顱內感染繼發垂體功能減低伴垂體危象。總結這些患者的特點發現，顱內感染繼發垂體危象臨床上除表現為多種垂體激素水平降低外，還表現為病情危重且進展迅速，病程中多無低鈉血癥的提示。因此，臨床極易漏診，死亡率高，本組2例患者經治療無效死亡，另1例患者因發現垂體功能減低，及時聯合激素替代治療后病情方趨于穩定。目前，有關顱內感染繼發垂體危象的機制尚未完全闡明，推測其可能機制包括感染直接波及垂體或繼發小血管炎性病變從而導致垂體缺血壞死所致。因此，依據本組患者的經驗，我們建議對于嚴重顱內感染的患者，盡管無低鈉血癥的提示，亦應盡早完善垂體激素水平檢測，若合并垂體功能低下且無臨床絕對禁忌的情況下，應及時給予激素替代治療，從而預防垂體危象的發生。

病例3患者無明確病因，但患者住院過程中行垂體核磁檢查提示Rathke’s囊腫，既往文獻報道Rathke’s囊腫可能引起垂體前葉多種激素分泌缺乏，分析可能因素有囊腫本身對于蝶鞍垂體部位的壓迫以及囊腫慢性分泌物刺激垂體形成慢性炎癥有關。因此，該患者考慮其垂體危象的發生應該與 Rathke’s 囊腫的影響有關[4～6]。

產后大出血可引起垂體缺血性損傷，導致垂體功能減退，多為慢性過程，常在產后數年后才出現和加重，這是較常見的希恩綜合征。垂體功能減退的發生時間及程度決定于垂體缺血性損傷的程度和速度[7]。一般認為，垂體前葉組織破壞95%以上時癥狀嚴重，可出現垂體危象。本組1例患者在產后4d即出現垂體危象，非常少見，正因為發病時間與傳統希恩綜合征不同，在剛發現低鈉血癥時并未考慮到垂體危象可能，只是對癥補鈉處理，后發現血鈉仍持續下降直至患者出現癲癇樣表現，急請內分泌科會診方考慮到垂體危象可能，及時給與糖皮質激素挽救了患者生命。垂體危象的發生考慮與該患者產后出血量大，曾出現失血性休克且合并彌漫性血管內出血（DIC）有關，嚴重缺血致門靜脈系統反射性痙攣，DIC時可進一步出現門靜脈血管栓塞，致垂體大面積壞死引起垂體危象[8]。因此，應警惕產后大出血患者補充血容量后出現的頑固性低鈉血癥，這可作為急性垂體功能減退的信號。

除此之外，近期文獻還有報道因垂體對于下丘腦產生的促腎上腺皮質激素釋放激素存在抵抗導致垂體分泌促腎上腺皮質激素的功能障礙，從而繼發腎上腺皮質功能減退的情況，這種情況更為少見[9]。由此可見，并非所有垂體危象的表現都比較一致、容易診斷，相反，臨床工作中遇見的垂體危象患者可能從誘因、病因、首發表現、臨床表現、對于治療的反應及預后等方面存在各種不同，通過對這些患者臨床資料的回顧分析與探討，將使我們對臨床工作中可能遇到的不典型的垂體危象增強警惕，以期使患者得到及時有效的治療。