1例重癥肺結核合并噬血細胞綜合征的診斷與治療

黃 媛 ，李 敏 ，蔡 穎 ，黃泛舟 ?

（1.中日友好醫院 血液科；2.呼吸與危重醫學四部；3.檢驗科，北京 100029）

患者女性，17歲，因 “發熱喘憋23d，全血細胞減少15d”，于2016年12月28日入我院治療?；颊呷朐呵?3d受涼后出現高熱（體溫39.5℃），并逐漸出現喘憋，去外院查血氣提示 I型呼吸衰竭 （pH 7.41，PaO247mmHg，PaCO230.2mmHg）。 查血常規：WBC 7.3×109/L、HGB 119g/L、PLT 74×109/L，凝血：PT 13.5s、APTT 42.4s、纖維蛋白原 1.01g/L、D 二聚體 2.22mg/L。 肝功：ALT 159.4U/L、AST 215.9U/L、TBIL 69.30μmol/L、DBIL 54.50μmol/L。 肺部 CT 示雙肺片狀高密度影。外院診斷為“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征”。予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，抗病毒及多種廣譜抗生素治療后，體溫無下降、胸部CT無好轉。入院前15d查血常規：WBC 3.1×109/L、HGB 81g/L、PLT 82×109/L，纖維蛋白原 0.97g/L，甘油三酯 5.56mmol/L，鐵蛋白＞1650ng/ml。CT提示肝脾增大。行骨髓穿刺可見噬血現象，診斷為“噬血細胞綜合征”。

選用 “地塞米松 15mg d1-7，10mg d8-12+依托泊苷150mg d1、d5”方案治療。 化療 d11，WBC 降至 0.40×109/L。因病情加重轉至我院?；颊呒韧w健。入院查體：T 37.0℃，體表面積1.566m2。鎮靜狀態。淺表淋巴結未及腫大。四肢皮膚多發瘀斑。雙肺濕羅音。脾臟肋下一指，質軟，邊緣光滑， 無壓痛。 查血常規：WBC 1.51×109/L、HGB 86g/L、PLT 198×1012/L，12月 29日鐵蛋白 2602ng/ml、纖維蛋白原3.88g/L、甘油三酯 3.58mmol/L。腹部B超脾厚4.6cm，長徑14.1cm。NK細胞活性14.88%（流式細胞術檢測，正常值≥15%）。 sCD25 18032pg/ml（正常值＜6400pg/ml）。 風濕免疫相關抗體陰性。痰及血標本EBV-DNA及IgM均陰性。因患者家屬拒絕，未行遺傳性噬血基因篩查。胸部高分辨CT平掃示右肺廣泛磨玻璃影，其內可見多發肺氣囊，左肺上葉多發結節及空洞（圖1見封底）。支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片陽性，結核分枝桿菌鑒定陽性。骨穿提示噬血現象易見（圖2見封底）。最終診斷為“1.肺結核；2.噬血細胞綜合征”。予利福平、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四聯抗結核；并選用甲強龍20mg qd共14d及丙種球蛋白20g qd共5d治療噬血細胞綜合征。患者感染及噬血等相關指標逐漸恢復正常，于2017年1月22日出院，截至隨訪為痊愈狀態。

討論 噬血細胞綜合征 （hemophagocytic syndrome，HPS）是一種炎癥因子風暴，多器官、多系統受累，進行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細胞增生性疾病。疾病特點包括持續發熱、肝脾腫大、全血細胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結組織發現噬血現象。

目前對HPS公認的診斷標準由國際組織細胞學會于2004年修訂[1]。該例患者有發熱、脾大、血細胞減少（三系）、高甘油三酯、低纖維蛋白原、骨髓可見噬血細胞、鐵蛋白升高、NK活性降低、sCD25升高，故HPS診斷明確。HPS分為原發及繼發，原發常與基因缺陷相聯系，繼發HPS包含感染、腫瘤及自身免疫性疾病等多種病因，感染約占50%。細菌感染成人HPS占9%，其中38%由結核感染導致[2]。該病例經過多種廣譜抗生素及抗病毒治療后效果欠佳，左肺上葉新發結節及空洞，我院經纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液送檢病原學，最終確診結核感染。

HPS治療方向應一方面誘導緩解，控制過度炎癥狀態；另一方面對因治療，糾正潛在的免疫缺陷和控制原發病。感染所致HPS，針對病原甚至僅針對病原的治療能夠改善HPS的預后[1～3]。控制過度炎癥狀態的藥物常用有激素沖擊、大劑量丙種球蛋白[2]等，目前HPS治療推薦HLH-1994方案（1）。該患者外院選用HLH-1994方案作為初治方案，但療效評估未達部分緩解[4]，且出現IV度血液學毒性，感染加重，考慮原因如下：①初始漏診結核感染，未及時抗結核治療；②HLH-1994方案已證實對家族性噬血細胞綜合佂及腫瘤相關HLH的治療有效[5]，但炎癥可能使HPS復雜化，上述治療方案的安全性及有效性尚待驗證。

因此，我們對患者進行病原學再評估，最終確診為肺結核，予抗結核治療。對HPS治療方案的選擇，我們僅保留糖皮質激素這一HPS治療一線用藥，并加用丙種球蛋白沖擊治療。通過上述治療方案，患者HPS迅速達到完全應答狀態，隨訪至今未有復發。