骨科患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策

胡向楠，趙婷婷，魏革文

（中日友好醫院 骨科一、三部，北京 100029）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經醫護人員同意患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管[1]。國外研究發現[2]，UEX的發生率約在10%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于其他意外。現對我科發生的5例UEX進行原因分析總結，提出護理對策。

1 資料與方法

2017年3月～2018年3月我科發生5例UEX，其中男2例、女3例；年齡79～97歲，平均87歲。按導管類型劃分：胃管1例、深靜脈置管2例、外科引流管2例。未約束2例，其余為有約束或無效約束。未使用鎮靜劑4例，使用臨時鎮靜劑1例，5例均為髖部骨折術后，4例行關節置換術，1例行股骨近端髓內釘（PFN）內固定術，均有陪護。

對5例科室發生的UEX均按護理不良事件24h內上報護理部，1周內召開有科護士長參加的全體護士會，運用根因分析法，通過人員、材料、方法、環境方面進行分析討論，查找原因，提出防范護理措施。

2 原因分析

2.1 人員

（1）護士因素：風險評估不及時；宣教、心理護理不到位；與患者及家屬陪護溝通不良；巡視、病情觀察不及時，缺乏預見性；對管路安全重視程度不足、護理、交接班不到位；約束評估、器材選擇使用欠佳。（2）患者因素：躁動、譫妄，意識障礙溝通困難；限制體位舒適度改變、難以耐受導管刺激及疼痛；年齡大、存在多種疾病、知識缺乏、認識不足、依從性差。（3）家屬/陪護因素：無維護導管的意識、欠缺導管保護能力；凌晨陪護疲憊；依從性差。

2.2 材料

（1）導管：置管時間長、數目多；管路對各種腔道粘膜的刺激。（2）膠布/敷料：未及時更換、固定不牢；膠布固定處過敏、皮膚不適。（3）信息：缺乏必要的宣教材料。

2.3 方法

（1）宣教：健康宣教方法單一。（2）固定：導管固定方法缺陷。（3）約束：約束帶選擇、使用方法不正確。（4）管理：人力資源匱乏，排班欠科學合理；護士缺乏相關知識培訓；未高度重視監管。

2.4 環境

（1）夜間：易煩躁出現幻覺；夜班護患比例下降；陪護疲憊熟睡；夜間光線暗，不易觀察。（2）人員多：病房探視增加，人員嘈雜，使患者情緒煩躁；照顧人員不固定疏于看護。（3）其他：病室溫濕度不適宜，儀器報警聲、光刺激及其他患者的干擾。

3 護理對策

3.1 改進管理

建立住院患者UEX風險評估體系[3]，完善導管評估、交接、監管機制。（1）對UEX高危患者重點監護。懸、掛警示牌提高警惕性。（2）制訂每班患者管路留置護理日志，內容包括管路位置、深度及固定情況，管路標識，導管周圍皮膚、敷料情況，導管引流液性質、量、顏色，患者主訴等，提示責任護士避免可能會導致管路脫出的一些因素，發現問題及時處理。（3）改善排班制度，UEX高危時段為夜間和凌晨，其次在午間及交接班時段，合理進行人力配置，高峰時間增加一定數目工作人員，對管路高危患者30min或1h巡視1次，評估患者情緒，檢查導管固定情況，外露刻度，防止意外拔管[4]。

3.2 強化培訓

加強培訓力度，重點培訓高危患者的識別、管路的固定方法及日常維護、健康教育技巧等[5]，與防范UEX有關的鎮靜鎮痛及約束知識等。（1）根據實際需要選用管道固定材料，如固定敷料貼；改進導管常用的固定方法，增加二次固定甚至三次固定。發現貼膜松動或有滲血、滲液時及時更換。（2）合理約束肢體，認真履行告知義務，增強對患者及家屬的約束教育。使用改良球拍式約束手套，增加舒適度，降低UEX的發生[6]。（3）主管醫生及責任護士應共同參與患者的導管宣教，采取措施緩解患者的疼痛與不適，同時責任護士應加強對患者舒適度、依從性的評估，及時發現異常并采取處理措施。（4）重視宣教，告知患者在活動或翻身、移動時，活動幅度不宜過大，避免導管受牽拉。