腸造口皮膚黏膜分離合并濕疹患者的護理

趙培玉 ，張曉云 ，王愛軍 ?

（1.中日友好醫院 護理部；2.泌尿外科/普外四部，北京 100029）

腸造口皮膚黏膜分離是造口術后常見早期并發癥之一，多發生在手術術后1～3周[1]。主要是由于各種原因導致腸造口皮膚黏膜縫線處組織愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離并留下一個開放性的創面。一旦發生可導致造口袋粘貼困難，粘貼不牢；導致患者有不安情緒，增加患者的痛苦；手術切口與造口較近，增加感染的危險[2]。皮膚濕疹為最為常見的皮膚病，該病發病機制較為復雜，皮膚過敏性炎癥為濕疹誘發的重要原因之一[3]。濕疹患者表現為不同程度的瘙癢、紅疹，且具有反復發作特征，影響生活，若不進行有效治療，患者無法自制進行抓撓，可誘發新的感染，增加治療難度[4]。2017年2月普外科收治1例結腸癌患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，59歲，因結腸癌行結腸癌根治術，術后間斷發熱3周，給予抗感染、鎮痛、抑酸、補液營養支持等治療。結合查體考慮腹膜炎、結腸瘺，于術后3周二次手術，在全麻下行剖腹探查術、脾切除、橫結皮膚腸造口術。術后橫結腸造口初期水腫嚴重，造口大，使用勝舒70cm的大底盤。術后常規行造口護理，清潔皮膚，鹽水棉球消毒造口周圍皮膚，待干后撒造口粉涂保護膜，貼造口袋，每周2次，術后15d更換造口時，發現造口周圍皮膚縫合處部分分離，給予康惠爾水膠體凝膠自溶清創。每周2次換藥，術后23d，患者主訴全身劇癢，并在胸前、上臂出現紅疹，造口周圍皮膚出現散在紅斑、伴有小水皰、劇癢，且癥狀進行性加重，患者無法自行控制進行抓撓，紅腫累及整個底盤下的皮膚，誘發新的感染，考慮為過敏性炎性濕疹。

1.2 護理評估

患者身高160cm，體重 48kg，術后血紅蛋白 96g/L，白蛋白26g/L，空腹血糖正常。患者消瘦，中度貧血伴低蛋白血癥。傷口評估 ：1～3點位置有面積 約 0.8cm×3cm，深 約0.7cm黏膜分離，腸管腫脹，基底分離的創面可見100%黃色腐肉。5～7點位置有面積約0.5cm×3cm，深約 0.5cm黏膜分離，基底分離處創面可見70%黃色腐肉。傷口分泌物少，與腹腔不相通。

2 護理

2.1 腸造口黏膜分離護理

術后d15常規更換造口，造口周圍皮膚黏膜縫合處傷口部分出現分離，用濕紙巾擦拭造口周圍皮膚的糞水，再用生理鹽水擦拭干凈。評估傷口，進行傷口清創，造口周圍撒上造口粉，涂上皮膚保護膜，將康惠爾水膠體凝膠擠在皮膚黏膜分離處，促進傷口自溶清創，在應用防漏可塑貼換，從造口根部黏貼貼環然后再佩戴造口底盤。每3d更換造口。術后d18按原方法繼續更換，造口基底的腐肉減少50%，有新鮮的肉芽組織，觸之易出血。

2.2 濕疹護理

術后23d，患者主訴全身瘙癢，無法自行控制抓撓，造口周圍劇癢，伴有散在小水泡，考慮皮膚濕疹，繼續應用造口粉、皮膚保護膜。術后29d患者全身癥狀加重，造口周圍皮膚紅腫，有小水泡、劇癢。應用鞣酸軟膏涂抹造口周圍皮膚，暴露造口30～60min，使藥物充分吸收。將鞣酸軟膏擦拭干凈，用生理鹽水清潔，造口周圍皮膚待干后，在黏膜分離處、造口周圍上撒上造口粉，涂上皮膚保護膜，應用防漏可塑貼環，從造口根部黏貼貼環，在將剪好的愛立敷薄型泡沫敷料貼上，最后佩戴造口底盤。在使用彈力膠貼增加粘貼的面積，每3～4d更換1次，叮囑患者不要自行抓撓，以免引起新的感染。術后d31患者劇癢難忍，要求更換造口，將鞣酸軟膏改用他克莫司軟膏。造口皮膚黏膜分離部分基本痊愈。術后d37患者自感瘙癢減輕，不碰不癢，治療后濕疹消退＞80%，患者濕疹治療顯著。

3 討論

3.1 造口黏膜皮膚分離

造口黏膜皮膚分離是腸造口術后早期并發癥。引起造口黏膜分離的原因很多：①造口局部血供不良，原因是手術中損傷腸管邊緣血管、腸系膜過緊、腸造口腹壁開口太小或因腸梗阻過久引起腸管水腫導致腸壁長期缺氧；②腸造口縫合線過早脫落；③患者長期營養不良；④傷口感染；⑤腹部肌肉牽拉、張力過大；⑥長期使用類固醇藥物或糖尿病患者；⑦糞便污染造口，引發造口黏膜分離。本例患者無糖尿病，沒有使用類固醇藥物，但患者身體消瘦、營養不良，以上諸多因素均可導致造口皮膚黏膜部分分離。 應用康惠爾水膠體凝膠自體清創，促進上皮移行及肉芽生長。再用防漏可塑貼環，使造口與造口周圍皮膚緊密貼合，更安全有效預防滲漏。加速造口皮膚黏膜愈合。本例患者16d造口黏膜分離處皮膚基本痊愈。

3.2 濕疹

濕疹是由多種內外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯瘙癢，易復發，嚴重影響患者的生活質量[5]。濕疹的病因目前尚不明確。病因分為內因和外因，機體內因包括免疫功能異常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系統性疾病（如內分泌疾病、營養障礙、慢性感染、腫瘤等）以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙。外因如環境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環境溫度或濕度變化、日曬等均可以引發或加重濕疹。社會心理因素如緊張焦慮也可誘發或加重本病。本例患者多認為是機體內因和外因諸多因素造成。患者2次手術造成機體免疫功能異常、營養障礙、慢性感染、腫瘤，獲得性皮膚屏障功能障等；另外食品中的過敏原、刺激原、微生物、環境溫度或濕度變化等，造口并發癥的發生心理壓力大，負性情緒重，可誘發、加重本病。根據患者實際情況，醫生不建議口服激素類治療，采用局部藥物治療，先應用鞣酸軟膏，效果不明顯，后改用他克莫司軟膏。涂抹患者造口周圍的皮膚上，暴露60min，使藥物充分吸收。在應用愛立敷薄型泡沫敷料，減少患者對造口底盤皮膚產生敏感性。本例患者經積極治療14d濕疹基本痊愈。

3.3 心理因素

指導患者及家屬掌握正確的造口護理方法，學會觀察造口及造口周圍皮膚；換藥時向患者及家屬介紹治療情況及使用敷料的目的、方法、作用等。或將治療進展拍成照片請患者觀看，讓其了解傷口愈合進展情況，以增加患者家屬的信心。

3.4 飲食

指導患者定時定量合理飲食，避免暴飲暴食，多喝水，和蔬菜、水果，盡量少吃辛辣刺激性、易產氣、激惹食物。囑患者攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食，并讓患者養成定時、規律的排便習慣。