切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折臨床分析

孫其龍，李成，孫月柏

阜寧縣人民醫(yī)院骨科，江蘇阜寧 224400

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床常見損傷，多由間接暴力導(dǎo)致踝部扭傷所引起，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全身骨折的3.7%～4.1%[1]。依據(jù)Lange-Hansen分類法，踝關(guān)節(jié)骨折可分為四種類型。其中，對于復(fù)雜的旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，以手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是臨床治療的首選方法[2]，該院近年以切開復(fù)位內(nèi)固定治療該類型的復(fù)雜性骨折取得理想效果，文章現(xiàn)以2014年6月—2016年6月該院收治的57例患者為例進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院57例旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒈┝ε⒏呖盏洹Ｈ脒x病例中，男31例，女性16例；年齡 25～79 歲，平均（53.4±8.1）歲；左踝骨折 30 例，右踝骨折27例；旋前外旋骨折25例，旋后外旋骨折32例；受傷至手術(shù)時(shí)間 1～10 d，平均（4.3±2.2）d；脛腓下聯(lián)合明顯分離51例，踝關(guān)節(jié)高度腫脹伴張力性水泡20例，后踝骨折超1/4關(guān)節(jié)面31例；合并高血壓14例，糖尿病7例，其他內(nèi)科疾病6例。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①明確外傷史，臨床及影像學(xué)檢查明確踝關(guān)節(jié)骨；②Lauge-Hansen旋后、旋前外旋型IV度骨折；③閉合性骨折；③麻醉耐受良好，切開復(fù)位內(nèi)固定指征；④簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，基礎(chǔ)條件差；②嚴(yán)重多發(fā)傷；③開放性骨折；④既往踝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)史，或合并功能障礙；⑤切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)禁忌證；⑥中途退出或失訪，臨床資料不全。

1.3 方法

全部患者入院后均完善必要檢查，積極加強(qiáng)內(nèi)科疾病治療，糾正血壓、血糖。對于傷后8 h內(nèi)入院、局部無明顯腫脹的患者，在明確指征、排除禁忌證后，急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。而對于高度腫脹或伴張力性水皰的患者，則患肢抬高制動，簡單手法復(fù)位并固定，常規(guī)予以患者脫水藥物，待腫脹消退、條件許可后，擇期予以切開復(fù)位內(nèi)固定。

患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采取連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中仰臥位，患肢墊高，常規(guī)消毒鋪巾，上氣囊止血帶。沿外踝尖向上做10 cm左右切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，牽開腓骨長短肌和長屈肌，鈍性分離外踝骨骨膜和脛骨下緣骨膜，充分暴露脛骨遠(yuǎn)端后踝骨折塊。清除骨折端血瘀塊，于直視下向前推根骨，背伸踝關(guān)節(jié)，向下推后踝骨折塊使復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，然后取合適尺寸的松質(zhì)骨螺釘，垂直擰入踝關(guān)節(jié)面上方0.5 cm水平線與骨折線相交處。C型臂X線機(jī)下透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，取外踝解剖型鋼板植入并固定。再以內(nèi)踝前結(jié)節(jié)為中心，于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做4 cm左右弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，暴露內(nèi)踝骨折端，期間注意保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈。清除骨折端血瘀塊，直視下復(fù)位內(nèi)踝骨折，以大巾鉗臨時(shí)固定，然后電鉆擴(kuò)孔，釘入兩枚合適規(guī)格的松質(zhì)骨螺釘，注意避免螺釘進(jìn)入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。修復(fù)內(nèi)側(cè)三角韌帶，提拉外踝觀察關(guān)節(jié)活動情況，如移位過度，可于脛腓下聯(lián)合上方3 cm處，沿踝關(guān)節(jié)水平方向植入兩枚骨螺釘。確認(rèn)手術(shù)滿意后，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，逐層縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)后，抬高患肢，踝關(guān)節(jié)背伸90°，足略內(nèi)旋，石膏托固定，以促進(jìn)靜脈血液回流，減少腫脹。常規(guī)予以患者消炎、消腫、抗感染等治療。術(shù)后次日起，循序漸進(jìn)的予以患者關(guān)節(jié)足趾被動、主動運(yùn)動。2周左右拆線，石膏固定，不負(fù)重功能鍛煉。6～8周左右拆除石膏，取出下脛腓下聯(lián)合固定螺釘，加強(qiáng)主動功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后，觀察患者手術(shù)切口和骨折端的愈合情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。患者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，末次隨訪時(shí)，以Mazur踝關(guān)節(jié)評價(jià)分級系統(tǒng)對患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估[4]。優(yōu)：量表評分在92分及以上，踝關(guān)節(jié)腫脹消失，患者活動自如；良：量表評分為87～91分，踝關(guān)節(jié)輕微腫脹，活動稍有受限，步態(tài)正常；可：量表評分為65～86分，活動度為正常時(shí)的一半，走路時(shí)疼痛；差：量表評分64分及以下，踝關(guān)節(jié)腫脹，靜息時(shí)有痛感。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均（9.3±1.7）月。患者手術(shù)切口甲級愈合56例，1例切口輕度炎癥反應(yīng)，但無化膿及壞死，為乙級愈合。患者骨折愈合時(shí)間 11～15周，平均（12.8±1.4）周。 復(fù)查X線示，無骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。術(shù)后，1例切口輕度感染，1例脛腓下聯(lián)合螺釘取出不及時(shí)導(dǎo)致斷裂，1例腓骨肌腱炎，并發(fā)癥發(fā)生率5.26%。并發(fā)癥患者中，切口感染經(jīng)換藥等對癥處理后痊愈，螺釘斷裂后及時(shí)取出，腓骨肌腱炎患者取出鋼板后癥狀緩解。末次隨訪，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)30例，良24例，可3例，差 0例，優(yōu)良率94.74%。

3 討論

旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是Lauge-Hansen分型中兩種常見的復(fù)雜骨折，患者伴脛骨后外側(cè)撕脫或后脛腓韌帶撕裂，損傷機(jī)制復(fù)雜，癥狀嚴(yán)重，臨床治療較為棘手[5]。

切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床公認(rèn)的治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的有效手段，可以在直視下獲得理想解剖復(fù)位和滿意的堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促進(jìn)功能恢復(fù)[6]。由于外踝起著穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)和距骨的重要作用，因此，術(shù)中恢復(fù)腓骨長度和力線至關(guān)重要。切開復(fù)位內(nèi)固定在良好直視復(fù)位基礎(chǔ)上采用鋼板固定外踝，可以起到很好的支撐效果，特別是對于旋前外旋型骨折，患者腓骨多為長斜形骨折伴縮短，以此支撐可以恢復(fù)并維持腓骨理想長度。同時(shí)，外踝骨折良好復(fù)位有利于內(nèi)踝自然復(fù)位，便于內(nèi)踝固定，因此，對于內(nèi)后外三踝均有損傷的骨折，固定順序應(yīng)依次為后踝、內(nèi)踝、外踝，以降低手術(shù)操作復(fù)雜度。另外，進(jìn)行內(nèi)踝骨折端復(fù)位固定時(shí)，需先徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)小碎骨塊和軟組織，以保證關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，提高術(shù)后功能恢復(fù)效果。

此外，切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的把握也是一大重點(diǎn)。腫脹是骨折后常見癥狀，也是影響手術(shù)操作和療效的重要原因，有研究指出[7]，患者傷后手術(shù)時(shí)間越早，越有利于減輕水腫，減少腫脹，避免骨折端血腫機(jī)化，引起纖維粘連，對降低手術(shù)難度、促進(jìn)良好骨折間解剖復(fù)位具有積極作用。對此，對于傷后早期入院且無明顯腫脹的患者主張?jiān)缙谑中g(shù)。而對于就醫(yī)較晚，已經(jīng)出現(xiàn)明顯腫脹的患者，建議先控制患肢水腫，待皮膚條件允許后再行手術(shù)，以防止皮膚愈合問題。該次臨床研究中，患者皮膚切口和骨折端均獲得理想愈合效果，術(shù)后隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94.74%，與王國鋒[8]報(bào)道結(jié)論（94.5%）相近，患者術(shù)后未見骨折不愈合、畸形愈合等嚴(yán)重癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率5.26%，經(jīng)對癥治療均治愈或緩解，與林文[9]等報(bào)道結(jié)論（6.1%）基本相符，肯定了切開復(fù)位內(nèi)固定的治療效果及優(yōu)勢。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折效果確切、安全可靠，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，值得臨床推廣使用。

[1]金林海,萬利桂,尚文釗,等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(3)：319-321.

[2]肖文慶,杜海峽,程立軍,等.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折[J].中醫(yī)正骨,2012,24(7)：48-49,51.

[3]向自力.不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(1)：53-54,57.

[4]陳偉瓏.切開復(fù)位內(nèi)固定與手法復(fù)位石膏托外固定治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2017,7(16)：232-234.

[5]盧國森,唐理英.手術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷16例體會[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014,8(16)：86-87.

[6]李法年.用保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,10(18)：284-285.

[7]王慧彪,塔依爾·牙合甫.切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折[J].中醫(yī)正骨,2017,29(10)：78-80.

[8]王國鋒.不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(7)：52-54.

[9]林文,于沈敏,蔡兵,等.錨釘修復(fù)三角韌帶結(jié)合內(nèi)固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2017,19(1)：61-63.