尖銳濕疣

張松

(大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科，遼寧 大連116011)

尖銳濕疣又稱生殖器疣，是最常見的性傳播疾病之一，其病原體是人乳頭狀病毒(HPV)，按照其致癌風險的高低分為高危型和低危型，引起尖銳濕疣最常見的是HPV-6、HPV-11型。HPV有嗜鱗狀上皮細胞的特性，通過皮膚黏膜微小皮損進入表皮的基底細胞內復制、增殖，致上皮細胞異常分化和增生。主要好發于性活躍人群，男性好發于包皮、龜頭、冠狀溝、系帶、陰莖、尿道口、肛周和陰囊等，女性好發于大小陰唇、尿道口、陰道口、會陰、肛周、陰道壁、宮頸等，由于HPV有嗜鱗狀上皮細胞的特性，也可發生于肛周、肛管、直腸和口腔。一般患者無自覺癥狀，少數患者可有瘙癢感，部分因摩擦或搔抓而破潰，最后導致皮膚感染。

1 臨床表現

尖銳濕疣潛伏期為3周～8個月，平均約3個月。皮損起初表現為局部細小的丘疹，針頭至綠豆大小，逐漸增大或增多向周圍擴散，典型皮損為乳頭狀、雞冠狀、菜花狀；一般無自覺癥狀；色澤可從粉紅至深紅、灰白乃至棕黑色。少數患者因免疫功能低下或妊娠而發生大體積疣，可累及整個外陰、肛周及臀溝，稱巨大型尖銳濕疣。

臨床上將尖銳濕疣分為臨床感染、亞臨床感染和潛伏感染3種形式。近年來的流行病學資料表明，許多尖銳濕疣并不伴有典型的皮損，更多的表現為亞臨床感染和潛伏感染，肉眼很難發現與正常皮膚的區別，往往依靠醋酸白試驗進行鑒別，但最近研究發現醋酸白試驗有一定的假陽性率，因此，可以通過病理切片或取疣體表面少量皮屑進行核酸擴增試驗的方法來明確診斷。核酸擴增試驗法敏感性高、無損傷，不僅可以檢測是否有HPV感染，而且對其感染HPV可分型。

2 檢查與診斷

尖銳濕疣的臨床表現典型，部分不典型的皮損可通過實驗室檢測確診：雜交捕獲法目前常應用于婦科宮頸黏液檢測，且只能檢測出高危型的病毒載量，并不能對病毒的分型進行檢測；基因芯片法、聚合酶鏈式反應(PCR)擴增加膜雜交法可以對尖銳濕疣的分型進行判斷，但不能做出定量分析；目前，推薦實時熒光PCR法可對高低危HPV進行定量及分型檢測，不僅在治療前有助于明確診斷，也可以通過對病毒載量治療前與治療后的觀察判斷預后及復發情況。

3 治療方案

傳統的治療方式包括物理治療(如激光、冷凍、微波、電灼、手術等)、局部藥物治療(如5%咪喹莫特霜、5%三氯醋酸溶液、0.5%鬼臼毒素酊等)、免疫療法(如干擾素、聚肌胞、轉移因子等)、中藥治療等。傳統治療有單次清除疣體效果好、治療費用較低的優點，同時，也存在著對亞臨床感染和潛伏感染治療效果較差的缺點，因此復發率較高。

目前，國內外對HPV的亞臨床感染、潛伏感染多采用艾拉光動力療法，治療尖銳濕疣通常外用20%濃度的鹽酸氨酮戊酸封包于皮損表面，鹽酸氨酮戊酸可以選擇性地被HPV感染細胞吸收，除肉眼可見皮損外，還可選擇性破壞亞臨床病毒感染區域，但對正常組織無損傷，故不良反應少，可降低局部病毒載量，復發率低。國內專家曾提出三步治療法：首先，通過傳統方式治療肉眼可見疣體；然后，采用艾拉光動力療法對疣體及疣體周圍治療；最后，通過外用咪喹莫特或干擾素降低復發率，已取得很好的治療效果。

男女兩性外生殖器部位可見的中等以下疣體(單個疣體直徑＜0.5 cm，疣體團塊直徑＜1 cm，疣體數目＜15個)，一些指南主張外用藥物治療，但國內很多專家建議：一方面，1 cm的疣體已經很大，15個以內的疣體已經很多，外用藥物治療不如物理治療及時；另一方面，及早清除疣體、減少創傷面，是尖銳濕疣治療的一個原則，這點對降低復發率尤為重要。男性尿道內和肛周，女性的前庭、尿道口、陰道壁和宮頸口的疣體，或男女兩性的疣體大小和數量均超過上述標準者，建議用物理方法治療或聯合氨基酮戊酸光動力療法治療。

對于特殊人群，如妊娠期尖銳濕疣患者，在妊娠期禁用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期免疫力較差，疣體生長迅速，孕婦的尖銳濕疣在妊娠早期應盡早采用物理方法(如液氮冷凍)或手術治療。需要提醒患有尖銳濕疣的孕婦，HPV-6和HPV-11可引起嬰幼兒呼吸道乳頭瘤病，患尖銳濕疣的女性所生新生兒有發生該病的危險，如無其他特殊原因，不建議患尖銳濕疣的孕婦終止妊娠，因為人工流產可增加患盆腔炎性疾病和上行感染的危險，所以，對于患有尖銳濕疣的孕婦，在胎兒和胎盤完全成熟后和羊膜未破前可考慮行剖宮產，產后的新生兒應避免與HPV感染者接觸。

4 預后

尖銳濕疣治療后的最初3個月，應囑患者至少每2周隨診1次，如有新發皮損或創面出血應隨時就診，及時處理。同時告知患者注意皮損好發部位，仔細觀察有無復發，復發多發生在最初的3個月。有學者提出采用熒光定量PCR方法檢測局部HPV載量，若病毒量較高，則提示復發率較高，或治療不徹底，如肛周尖銳濕疣合并直腸內尖銳濕疣患者。可根據患者的具體情況，適當延長隨訪間隔期，直至末次治療后6個月。