剖宮產術后并發腹壁血腫5例臨床分析

伊喜苓 孫建華

腹壁血腫是腹膜后器官和血管出血后，血液在腹膜后間隙擴散形成的血腫[1]。根據出血部位一般分為兩類，一類為腹壁淺部血腫(皮下出血、腹壁下動脈出血)，另一類為腹壁深部血腫(筋膜下或腹直肌下出血)。腹壁血腫也是剖宮產術后并發癥之一，其形成可能與手術操作有關，也可能與產婦原發疾病有關，如妊娠合并血小板減少癥等可以引起凝血機制異常的合并癥或并發癥[2]。筆者對我院2015年3月—2017年1月發生的5例剖宮產術后腹壁血腫患者的臨床資料進行回顧性分析，總結腹壁血腫發生的原因、治療等，并提出預防措施及處理方式。現報告如下。

1 資料與方法

對我院2015年3月—2017年1月收治的剖宮產術后并發腹壁血腫的5例患者的臨床資料進行回顧性分析；年齡24～38歲，平均(29.8±10.2)歲；2例為二次剖宮產；3例合并妊娠期高血壓，其中2例合并低蛋白血癥；3例合并貧血。

2 治療及轉歸

2例因臨床癥狀重、血腫不斷增大、血紅蛋白下降明顯，而選擇手術清除血腫、縫扎止血和對癥治療。2例經中藥、局部切口擴開引流等保守治療無效后行手術治療，其中1例因切口感染嚴重，術中留置開放引流后擇期二次縫合。1例因血腫小且局限，經切口開放引流、每日換藥及配合中藥活血化瘀治療成功。5例患者中3例因出血量大、血紅蛋白下降明顯行輸血治療。保守治療成功的1例患者住院6 d，其余手術患者住院9～21 d。

3 病因及預防措施

剖宮產手術引起腹壁血腫的原因很多，主要與手術操作、妊娠期合并癥及并發癥等有關。

3.1 手術操作相關因素下腹部橫切口因具有操作簡單、切口張力小、患者術后疼痛輕、瘢痕形成小等優點，現已廣泛應用于剖宮產。但手術在分離腹直肌時，易撕裂腹直肌后鞘下方海氏三角區的腹直肌鞘內動脈形成腹直肌鞘內血腫，術中粗暴操作、止血不徹底是導致腹壁血腫的主要危險因素。隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮患者數量持續增加，因解剖層次不清，術中損傷血管機會明顯增加。另外，剖宮產術行腰椎麻醉時，由于患者的交感神經被阻滯，常伴有血壓下降，而在低血壓時血管發生痙攣，如術中止血不徹底，切斷的小血管未結扎，術后血壓回升時，血管斷端可能重新開放導致腹壁血腫[3]。因此，嚴格遵守手術操作規范、術中充分止血至關重要，必要時可留置引流管。

3.2 妊娠期合并癥及并發癥妊娠期高血壓疾病、肝內膽汁淤積癥、急性脂肪肝、特發性血小板減少等妊娠期特有疾病會導致血小板減少和(或)凝血因子缺乏，而凝血功能異常是導致術后腹壁血腫形成的重要危險因素[4]。因此，應根據患者病情于術前或術中及時補充血小板或纖維蛋白原。貧血及低蛋白血癥等營養不良患者，會出現術后組織水腫、新生血管生長緩慢、組織修復困難，使已閉合的血管斷端血栓脫落引發再次出血形成血腫。

3.3 術后護理及用藥術后咳嗽、嘔吐等可使栓塞的血管開放，導致術后血腫形成。另外，抗凝藥物使用不當也可促使血管開放出現腹壁血腫[5]。剖宮產術后，切口應放置沙袋、腹帶加壓包扎，注意控制患者血壓，避免咳嗽、嘔吐等增加腹壓動作，使用抗凝藥物時應考慮凝血功能。

4 治療

剖宮產術后一旦發現腹壁血腫，應積極進行抗感染治療，切口分泌物做細菌培養及藥敏試驗。血腫直徑＜5 cm，且無活動性出血，可采用保守治療，包括局部理療、中藥活血化瘀[6]等促進血腫吸收；血腫較大或存在活動性出血，則需要將原切口重新切開，徹底止血、清除積血；存在凝血功能障礙可留置引流管；存在感染時則需開放腹壁切口，定期換藥，感染控制后擇期二次縫合[7]。另外，應積極治療患者的原發病，如妊娠期高血壓疾病、肝內膽汁淤積癥等，恢復凝血功能；全身營養支持治療，如積極糾正貧血、低蛋白血癥等，在剖宮產術后腹壁血腫的治療中具有重要意義。

綜上，剖宮產術后腹壁血腫的預防重于治療。術前對影響患者凝血功能的妊娠期合并癥及并發癥采取積極有效的治療，必要時補充血小板及凝血因子等；術中嚴格遵守手術操作規范，徹底止血；術后注意臨床護理，可有效降低剖宮產術后腹壁血腫的發生率。對于剖宮產術后生命體征不平穩、血紅蛋白下降明顯的患者，應提高警惕，早發現、早處理，以避免腹壁血腫的發生。

[1] 劉新民．婦產科學手術學[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2007：115-116．

[2] 項紅梅．3例羊水栓塞導致術后腹壁血腫的護理體會[J]．醫學理論與實踐，2011，24(1)：106-107．

[3] 王書芬，李敏，付國倩．剖宮產術后腹壁血腫2例[J]．中國計劃生育學雜志，2004，12(8)：496．

[4] 劉浩，張旸，劉崇東，等．產后不同部位血腫的相關危險因素及處理的探討[J]．中國病案，2015，16(6)：87-89．

[5] 郭嘉，佟艷春，樊曉斌．低分子肝素鈣注射致腹壁血腫1例教訓[J]．臨床軍醫雜志，2010，38(3)：445．

[6] 潘美玲，張長英．術后腹部切口愈合不良81例療效分析[J]．河北醫學，2001，7(5)：420-421．

[7] 史長旭．現代婦產科手術與技巧[M]．北京：人民軍醫出版社，2008：73．