非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征介入治療臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為不穩定性心絞痛(I C D-10：I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10：I21.4)；行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3：36.06/36.07)。

（二）診斷依據

根據《臨床診療指南·心血管內科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年)，《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會，2007年)及美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)與歐洲心臟病學會(ESC)相關指南。

臨床發作特點：表現為運動或自發性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解，可持續時間較長并反復發作。

心電圖表現：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高＞0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。

心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平，如心肌損傷標記物升高(心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99%)，則診斷為非ST段抬高型心肌梗死。

臨床類型：①初發心絞痛，病程在1個月內新發生的心絞痛，可表現為自發性與勞力性發作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上；②惡化勞力型心絞痛，既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁，時間延長或痛閾降低[即加拿大勞力型心絞痛分級(CCS Ⅰ～Ⅳ)至少增加1級，或至少達到Ⅲ級]；③靜息心絞痛，心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間通常在20 min以上；④梗死后心絞痛，指急性心肌梗死發病24 h后至1個月內發生的心絞痛；⑤變異型心絞痛，休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變為心肌梗死；⑥非ST段抬高型心肌梗死，休息或輕微活動時發作的缺血性胸痛，持續時間通常超過15 min，可反復發作。

（三）治療方案的選擇及依據

根據《臨床診療指南·心血管內科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年)，《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會，2007年)及ACC/AHA與ESC相關指南。

危險度分層：根據心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)風險評分或患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危3組。

藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)。有下列情況時，可于2 h內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病，冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發作；②心肌標志物升高(TNT或TNI)；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩定；⑥持續性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12～48 h內進行早期有創治療。CABG：對于左主干病變、3支血管病變SYNTAX積分高危，且伴有左室功能不全或糖尿病者可作為首選。

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主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者，可應用主動脈內球囊反搏術。

保守治療：對于低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標準住院日

7～10 d。

（五）進入路徑標準

①第一診斷必須符合不穩定性心絞痛疾病編碼(ICD-10：I20.0/20.1/20.9)或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病編碼(ICD-10：I21.4)。②除外急性ST段抬高型心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。③如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療)，也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）術前準備(術前評估)

≤3 d。

必需的檢查項目：血常規、尿常規、便常規+隱血；肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝等)；胸部影像學檢查、心電圖、超聲心動圖。

根據患者具體情況可查：血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；24 h動態心電圖、心臟負荷試驗；心肌缺血評估(低危、非急診血運重建患者)。

（七）選擇用藥

雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。

抗凝藥物：低分子肝素、普通肝素等。

抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。①β受體阻滯劑：無禁忌證者24 h內常規口服。②硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩定后可改為硝酸酯類藥物口服。③鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

抗心律失常藥物：有心律失常時應用。

調脂藥物：早期應用他汀類藥物。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌證，應在24 h內口服。不能耐受者可選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療。

其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術日

為入院第0～7天(如需要進行手術)。

①麻醉方式：局部麻醉。②手術方式：冠狀動脈造影+支架置入術。③手術內置物：冠狀動脈內支架。④術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。⑤介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。⑥必要時，介入術后住重癥監護病房。⑦介入術后第1天需檢查項目：心電圖。必要時根據病情檢查：血常規、尿常規、心肌損傷標志物、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線、血氣分析等。

（九）術后住院

恢復3～5 d。

必須復查的檢查項目：觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發現和處理并發癥；繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標準

①生命體征平穩；②血流動力學穩定；③心肌缺血癥狀得到有效控制；④無其他需要繼續住院的并發癥。

（十一）變異及原因分析

①冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術；②等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術；③病情危重；④出現嚴重并發癥。