肺血栓栓塞癥臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為肺血栓栓塞癥(ICD-10：I26.001/I26.901)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)，《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年)，《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》(美國胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年)，《急性肺栓塞診斷和處理指南》(歐洲心臟病學(xué)會(huì)，2014年)。

存在肺血栓栓塞癥和（或）深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素：如手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷、臥床、感染、惡性腫瘤等。

臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血，重癥患者可以出現(xiàn)暈厥、低血壓、休克、甚或猝死等。

下列檢查一項(xiàng)或以上陽性，可以確診。①CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)：表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損。②核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少兩個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或胸部X線無異常。③磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損。④選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。⑤超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓。

需排除以下疾病：如肺動(dòng)脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓、腫瘤栓塞等。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)，《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年)，《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》(美國胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年)，《急性肺栓塞診斷和處理指南》(歐洲心臟病學(xué)會(huì)，2014年)。

①一般處理，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。②抗凝治療。③溶栓治療。④其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

高危1～14 d，中、低危7～10 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合肺血栓栓塞癥疾病編碼(ICD-10：I26.001/I26.901)。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。③有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。

（六）入院后第1～3天

必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀汀⒛δ堋-二聚體、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；肌鈣蛋白T或I；腫瘤標(biāo)志物；胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲。

下列相關(guān)檢查之一可確診：CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影、選擇性肺動(dòng)脈造影。但有時(shí)當(dāng)一種檢查方法不能確診時(shí)，需要采用兩種方法進(jìn)行檢查。

根據(jù)患者病情，有條件的可選擇：腦鈉肽(BNP)、免疫指標(biāo)(包括心磷脂抗體)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ等。

（七）選擇用藥

①溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。②抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。③呼吸循環(huán)支持治療。④抗感染治療。

（八）住院第4～6天

①復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；②復(fù)查D-二聚體；③復(fù)查心電圖；④異常指標(biāo)復(fù)查；⑤重癥患者必要時(shí)復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血?dú)夥治觥?/p>

（九）住院第7～10天

①復(fù)查下肢靜脈超聲；②危重患者復(fù)查心臟超聲；③凝血功能檢查。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征平穩(wěn)。②調(diào)節(jié)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)(2.0～3.0)。③沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析

①治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。②伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。