氣管鏡治療呼吸系統(tǒng)非腫瘤疾病55例臨床分析

楊 震，夏明成

（南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 210048）

在呼吸系統(tǒng)疾病診療工作中，三、四級氣管鏡技術(shù)日新月異，并得到推廣和應(yīng)用。但是三、四級氣管鏡診療技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格執(zhí)行，上述氣管鏡技術(shù)所需要的醫(yī)療設(shè)備價格高昂，導(dǎo)致在診療常見呼吸系統(tǒng)非腫瘤疾病時，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有普通白光氣管鏡及二級氣管鏡診療技術(shù)可供選擇。自2008年來，我科參照李強(qiáng)、王洪武等專家編著的氣管鏡相關(guān)專著中技術(shù)規(guī)范[1-5]，結(jié)合自身臨床實踐，使用普通白光氣管鏡對肺結(jié)核（含支氣管結(jié)核）、肺膿腫（含肺囊腫伴感染）、吸入性肺炎、氣管插管下咯血、重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡鏡下治療，共55例。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月1日～2016年9月30日在我院給予普通白光氣管鏡治療的住院患者和門診患者55例，分為肺結(jié)核（含支氣管結(jié)核）、肺膿腫（含肺囊腫伴感染）、吸入性肺炎、機(jī)械通氣或氣管插管下咯血、重癥肺炎機(jī)械通氣5組。所有氣管鏡患者氣管鏡治療必須征得患者或其授權(quán)人同意，氣管鏡介入治療技術(shù)操作人員均為通過江蘇省衛(wèi)生計生委員會授權(quán)醫(yī)師，所用技術(shù)均通過倫理委員會授權(quán)，并排除氣管鏡操作禁忌癥[1]。我們結(jié)合相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入文件，設(shè)定肺結(jié)核患者氣管鏡治療指證：胸部影像學(xué)提示：肺不張、氣管狹窄；正規(guī)抗結(jié)核治療超過1月痰菌未轉(zhuǎn)陰；支氣管結(jié)核。肺結(jié)核組患者共11例，其中支氣管結(jié)核4例；重癥肺炎機(jī)械通氣氣管鏡治療指證：胸部影像學(xué)提示:肺不張、肺部浸潤性病灶迅速增加；呼吸機(jī)治療參數(shù)異常常規(guī)操作無法糾正；血氣分析監(jiān)測出現(xiàn)不能解釋的低氧血癥、二氧化碳蓄積。重癥肺炎機(jī)械通氣組患者共20例；肺膿腫或肺囊腫伴感染患者氣管鏡治療指證：正規(guī)抗感染治療2周，復(fù)查胸部影像學(xué)檢查未吸收；其余病患在排除氣管鏡禁忌癥情況下均給予支氣管鏡治療，吸入性肺炎患者7例，機(jī)械通氣患者或氣管插管伴咯血患者3例。見表1。

表1 患者一般情況

1.2 氣管鏡治療方法

1.2.1 麻醉方法

我們分為兩種麻醉方法：氣管插管或氣管切開患者操作前停止胃腸內(nèi)鼻飼飲食，給予咪達(dá)唑侖靜脈持續(xù)泵入保持患者深度睡眠，操作前經(jīng)氣管插管或氣切套管滴入2%利多卡因局部麻醉，在術(shù)中按需給予2%利多卡因局部用藥；在非氣管插管患者操作前4小時禁食禁水，操作前半小時給予魯米那（0.1）或地西泮針（10 mg）+阿托品針（0.5 mg）肌肉注射，操作前給予2%利多卡因局部麻醉，在術(shù)中按需給予2%利多卡因局部用藥。

1.2.2 操作說明

肺結(jié)核和支氣管結(jié)核組具體操作如下：在氣管鏡直視下，如發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死病灶，使用一次性活檢鉗盡量鉗取干酪樣壞死灶，并使用無菌生理鹽水進(jìn)行多次支氣管沖洗，在沖洗過程中，為避免病灶向下一級氣管的播散，每次沖洗生理鹽水量少（10～20毫升/次），負(fù)壓吸引的壓力保證維持在較高的水平（約80 mmHg），以減少結(jié)核菌在氣管內(nèi)播散。如未能在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，則比對患者胸部CT病灶，利用氣管鏡（日本olympus公司BF-P40或BF-P260）盡量到達(dá)病灶所在的引流支氣管或其上一級氣管，仍使用上述氣管沖洗技術(shù)進(jìn)行沖洗。在上述治療后，通過氣管鏡對患者氣管內(nèi)病灶或?qū)ζ湟髦夤軆?nèi)均給予異煙肼針劑（0.4/部位.次）和丁胺卡拉霉素針劑（0.2/部位.次）局部用藥?；颊呙恐苤辽俳o予氣管鏡治療1次。

肺膿腫和肺囊腫伴感染組操作：比對患者胸部CT肺膿腫的部位，使用氣管鏡（日本olympus公司BFP40或BF-P260）到達(dá)病灶的引流支氣管或其上級支氣管，給予2%利多卡因1～2 mL，做相應(yīng)肺段的局部麻醉，再將氣管鏡頂端楔入氣管開口，使用無菌生理鹽水進(jìn)行支氣管沖洗，每次20～50 mL。因考慮肺膿腫可能存在膿腫壁厚及其內(nèi)膿液粘稠，沖洗時使用較高的負(fù)壓吸引壓力（80～100 mmHg）和較長的負(fù)壓吸引時間（20～30秒/次）。在沖洗出盡可能的膿性分泌物后，通過氣管鏡給予0.8%替硝唑液或0.5%甲硝唑液和慶大霉素針劑（16萬U）+生理鹽水局部治療。

吸入性肺炎組操作：對鋇劑吸入性肺炎：鏡下可見大量白色分泌物附著于氣管和右側(cè)支氣管黏膜上，不易吸取。使用一次性活檢鉗多次鉗取白色分泌物。同時在病灶所在氣管使用無菌生理鹽水進(jìn)行支氣管沖洗 ，在沖洗中考慮患者為鋇劑吸入，故采用負(fù)壓吸引的壓力較大（在80～100 mmHg左右），且每次負(fù)壓吸引時間較其他疾病治療時間長?；颊呓?jīng)過3次氣管鏡治療后，咳嗽、氣喘好轉(zhuǎn)，氣管鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)白色分泌物明顯減少，后康復(fù)出院。對胃內(nèi)容物誤吸和溺水后誤吸患者及時早期開展氣管鏡下治療。對米飯和糊狀飲食。針對誤吸入米飯患者，因米飯顆粒小，鉗取時易碎，且患者無法耐受長時間氣管鏡治療，故我們連續(xù)2日多次進(jìn)行氣管鏡操作（日本olympus公司BF-P40），通過活檢鉗破碎米飯粒，無菌生理鹽水反復(fù)支氣管沖洗，負(fù)壓吸引的壓力維持在50 mmHg左右；最終基本清除米飯粒；針對吸入糊狀飲食患者，我們給予負(fù)壓吸引和無菌生理鹽水支氣管沖洗后，基本清除誤吸入的糊狀飲食。吸入性肺炎患者6例康復(fù)出院，1例繼發(fā)重癥感染和多臟器功能衰竭死亡。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組操作：在純氧吸入下，經(jīng)人工氣道進(jìn)入，比對患者胸部影像學(xué)的檢查結(jié)果，在發(fā)生感染和/或肺不張的肺段或亞段給予生理鹽水反復(fù)沖洗及肺泡灌洗，負(fù)壓吸引壓力維持在50～80 mmHg?；颊哐鹾纤骄玫礁纳?。治療后復(fù)查肺不張有改善。

機(jī)械通氣或氣管插管伴咯血組操作：發(fā)生大咯血窒息患者給予成功心肺復(fù)蘇后，在患者生命體征穩(wěn)定情況下，通過氣管插管進(jìn)行了床邊氣管鏡（日本olympus公司BF-P40）介入治療。在2%利多卡因局麻后，經(jīng)人工氣道置入氣管鏡，首先吸盡氣管內(nèi)積血，保障鏡下視野清晰。比對患者胸部CT結(jié)果，我們首先進(jìn)入健側(cè)肺氣管，通過鉗夾血凝塊和負(fù)壓吸引積血，以保證健側(cè)肺通氣功能。在負(fù)壓吸引時需要保證負(fù)壓吸引的壓力，當(dāng)出血量大，血凝塊堵塞氣管鏡活檢口時，需要使用活檢鉗通暢氣管鏡活檢口，因為此時活檢通道內(nèi)無負(fù)壓存在，很難負(fù)壓吸引出血凝塊，必要時需要拔出內(nèi)鏡清理。此后，進(jìn)入患側(cè)肺氣管，使用同樣方法吸出積血后，在病變肺段氣管內(nèi)給予腎上腺素（1:10000）和凝血酶局部治療。2例機(jī)械通氣下氣道出血患者則前期操作步驟與重癥肺炎機(jī)械通氣組相同，進(jìn)入氣管后操作同前述。3例患者經(jīng)過治療后未再咯血。

1.3 療效判斷

肺結(jié)核組治療有效觀察指標(biāo)：胸部CT檢查提示：肺部病灶吸收超過50%；臨床咳嗽評分好轉(zhuǎn)；痰菌轉(zhuǎn)陰。肺膿腫組治療有效觀察指標(biāo)：胸部CT檢查提示：肺部病灶吸收超過50%；咳嗽評分好轉(zhuǎn)，無胸痛、發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下降到正常范圍。 吸入性肺炎組和重癥肺炎機(jī)械通氣組治療有效觀察指標(biāo)：未死亡。機(jī)械通氣伴咯血組治療有效觀察指標(biāo)：咯血或氣道內(nèi)出血停止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SSPS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)用±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肺結(jié)核組患者經(jīng)過2～3次治療后，復(fù)查胸部CT均提示病灶得到較前吸收，復(fù)查氣管鏡可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶減少。1例女性支氣管結(jié)核患者氣管鏡治療前中后及6月后氣管鏡鏡下改變分別見附圖a-c。11例患者隨訪至今，10例患者未有復(fù)發(fā)，但其中2例支氣管結(jié)核患者在常規(guī)口服抗結(jié)核藥物和霧化吸入抗結(jié)核藥物6個月和12個月復(fù)查氣管鏡發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病灶部位氣管發(fā)生狹窄。只有1例伴肺部結(jié)核性肉芽腫患者痰菌在治療后6月仍然陽性。4例肺膿腫或肺囊腫伴感染患者均在3-5周時復(fù)查胸部CT提示：膿腔閉合或部分閉合，病灶較前吸收，好轉(zhuǎn)出院。1例肺膿腫患者治療前后鏡下改變見圖d-e。吸入性肺炎組患者6例康復(fù)出院，1例繼發(fā)重癥感染和多臟器功能衰竭死亡。鋇劑吸入性肺炎治療前后鏡下改變見圖f-g。咯血組患者經(jīng)氣管鏡鏡下治療后氣道內(nèi)出血均得到控制。重癥肺炎機(jī)械通氣組27例患者治療前后血氣分析相關(guān)指標(biāo)（血氧分壓平均升高20.4±8.3 mmHg，P＜0.05，二氧化碳分壓平均下降12.7±3.9 mmHg，P＜0.05）有改善，最終12例康復(fù)出院，5例在后續(xù)治療中死于其他合并癥。10例治療未改善，最終死亡。見表2。

表2 氣管鏡治療患者療效匯總

3 討 論

氣管鏡技術(shù)已在臨床推廣多年，在我國二級及以上醫(yī)院中已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷和治療。隨著經(jīng)驗的積累，其禁忌癥范圍日趨縮小，或僅屬于相對禁忌癥[1-5]。8年來，我科利用現(xiàn)有氣管鏡技術(shù)條件針對臨床常見病開展普通白光氣管鏡介入治療，在臨床上取得了一定效果。在氣管鏡操作過程也獲得了一些經(jīng)驗。

對于急性感染性肺疾病:肺膿腫、吸入性肺炎只要及時開展氣管鏡治療，能夠取得較好的治療效果。對于慢性肺疾病特別是伴有組織壞死和肉芽組織增生的疾病治療效果就不如上述疾病理想。因為此類疾病可能在較短的時間內(nèi)出現(xiàn)氣道狹窄。對于出現(xiàn)氣道阻塞的支氣管結(jié)核患者為保護(hù)其肺功能，均轉(zhuǎn)外院行進(jìn)一步的氣管鏡介入治療。在治療肺不張患者過程中，我們認(rèn)識到應(yīng)用多種診斷技術(shù)明確肺不張患者的原因尤為重要，其中痰栓、血凝塊堵塞的治療效果好[1-7]。在支氣管沖洗技術(shù)和肺泡灌洗技術(shù)的具體操作，我科結(jié)合不同疾病的特點，參考相關(guān)操作指南和文獻(xiàn)[1-9]，采用了不同的氣管沖洗液和每次沖洗劑量，并適時調(diào)整負(fù)壓吸引的壓力和時間，取得的不錯的臨床治療效果，但仍需在日后的工作中，不斷積累相關(guān)病例，找出吸引負(fù)壓在不同疾病治療中的規(guī)律。我科處理的6例非鋇劑吸入性肺炎患者，吸入物均為胃內(nèi)容物，均在內(nèi)鏡下通過一次性活檢鉗、一次性毛刷和常規(guī)支氣管沖洗、肺泡灌洗技術(shù)就得到滿意結(jié)果，術(shù)后給予積極抗感染治療后，3例患者未發(fā)生并發(fā)癥。

自2008年以來，我科開展氣管鏡治療呼吸系統(tǒng)疾病取得了一定的經(jīng)驗，但在今后的工作中仍需要不斷積累多個病種的病例，完善氣管鏡的操作技術(shù)，制定我科相關(guān)疾病操作流程，并適時引進(jìn)氣管鏡新的治療技術(shù)治療結(jié)核后氣道狹窄[10-11]，此外還擬開展肺部腫瘤介入治療工作[12]。

[1]李 強(qiáng).呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:178-184,308-342.

[2]王洪武.電子氣管鏡的臨床應(yīng)用[M]第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2009:111-114,255-262.

[3]王洪武,金發(fā)光,柯時耀.支氣管鏡介入治療[M]第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:115-116,266-285.

[4]萬歡英,高蓓莉,項 軼.呼吸內(nèi)鏡基本操作與臨床應(yīng)用[M]第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:136-144,159-172,255-258.

[5]白 沖,李 強(qiáng).呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)教程[M]第1版.上海:上海世界圖書出版公司,2015:92-94,182-216.

[6]馮起校,于 斌,王發(fā)輝,等. ?？漆t(yī)師培訓(xùn)指南呼吸與危重醫(yī)學(xué)科必讀[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:357.

[7]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31:14-17.

[8]黃 慧,邵 池,徐作軍.美國胸科協(xié)會官方指南-支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)分析在間質(zhì)性肺疾病中的應(yīng)用(摘譯本)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35:650-651.

[9]陳正賢.介入性肺病學(xué)[M].第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2011:118-124.

[10]Tsakiridis K,Darwiche K,Visouli AN,et al.Management of complex benign post-tracheostomy tracheal stenosis with bronchoscopic insertion of silicon tracheal stents,in patients with failed or contraindicated surgical reconstruction of trachea[J].J Thorac Dis,2012,4(Suppl 1):32-40.

[11]邱小健,張 杰,王 娟.等.結(jié)核后氣道狹窄的非支架支氣管鏡下介入治療方法[J].國際呼吸雜志,2016,36(17):1281-1288.

[12]曾奕明.中央氣道惡性阻塞的治療策略[M].呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)2012-2013.北京.人民衛(wèi)生出版社,2013:432-435.