肝臟血管平滑肌脂肪瘤臨床病理特點分析

徐芬，郝華

血管平滑肌脂肪瘤是一種少見的間葉性腫瘤，它屬于血管周上皮樣細胞腫瘤家族的一種類型，多數病例發生于腎臟，發生于肝臟非常少見。肝 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 （hepatic angiomylipoma，HAML），1976年由 Ishak KG[1]首次提出，國內外已報道300多例。腎臟的血管平滑肌脂肪瘤較多見，而上皮樣的腎臟平滑肌脂肪瘤較少見[2]，上皮樣的肝臟平滑肌脂肪瘤更少見[3，4]。病理形態上主要表現為畸形的厚壁血管、平滑肌及脂肪三種成分混合。由于其特殊的病理形態，容易誤診為肝細胞癌、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。本文收集了3例HAML，對其病理形態、免疫組化指標表達特點及臨床表現、影像學特點進行總結，旨在提高HAML診斷準確率，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 材料來源 收集南昌大學第二附屬醫院2013年1月-2014年4月診斷的肝血管平滑肌脂肪瘤3例，每例病例均由經驗豐富的病理醫師閱片，并加做免疫組化染色，最終確定診斷。

1.2 方法 標本經10%中性甲醛固定24h后，常規石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察其病理形態學特點。同時選取典型蠟塊，采用免疫組織化學SP兩步法檢測 HMB45、Melan-A、S-100、SMA、Desmin、CD34、Ki-67等指標，所有抗體均購自福建邁新生物公司。空白對照采用PBS代替一抗。

2 結果

2.1 臨床資料 3例病例，其中例一和例三為男性，例二為女性，年齡分別為46歲，38歲和16歲，分別因 “臍周脹痛不適4月”、“右上腹部陣發疼痛5年余”及“反復發熱20余天”入院。3名患者腫瘤標記物（CEA、AFP及CA125）均為正常范圍，腫物均生長緩慢。

2.2 影像學特點 例一CT表現為腹腔內見一巨大橢圓形囊實性低密度影。診斷提示：腹腔巨大多房囊性占位，提示來源于大網膜惡性腫瘤可能性大（見圖1）。例三CT表現為肝臟右葉內可見團塊狀影，邊界清，大小約為 7.7cm×4.9cm，其內密度欠均勻，+C后可見明顯強化（見圖2）。診斷提示：肝臟右葉內可見團塊狀影，考慮為肝臟右葉占位性病變可能。例二CT資料缺如。

圖1 示例一CT圖像

圖2 示例三CT圖像

2.3 巨檢病理特點 例一為20cm×19cm×8cm囊實性腫物，實性區為灰紅色，膠凍狀。例二為7cm×6cm×5cm灰黃色結節狀腫物。例三為10cm×9cm×8.5cm結節狀腫物，切面暗紅色，質軟。

2.4 組織學特點 腫瘤組織由大量平滑肌組織、厚壁血管及少量脂肪細胞構成。大部分瘤細胞呈梭型，或圓形，多邊形，未見核分裂像（見圖3）。

2.5 免疫組化染色 3例病例標本均表達Melan-A，例二和例三表達HMB45，例一和例二表達S-100（見圖 4，5，6）。SMA 和 CD34 三例病例均表達。Ki-67例一約 10%（+），例二和例三均＜5%（+）。

圖3 示瘤組織鏡下圖像（HE染色×200）

圖4 示瘤細胞HMB45（+）（SP法免疫組化×200）

圖 5 示瘤細胞 Melan-A（+）（SP法免疫組化×200）

圖6 示瘤細胞S-100（+）（SP法免疫組化×200）)

3 討論

HAML的病因尚未明確，它是肝臟良性間葉性腫瘤[5]。 好發年齡為 29～63 歲，平均年齡 48.7～52.5歲[6，7]，我科3例病例均較年輕。少數病例可伴有結節性硬化，發生率為5%～10%[8]，我科三例病例均無結節性硬化。臨床上女性多見[9]，而我科三例病例，只有一例為女性。HAML組織形態上由不同含量的成熟脂肪細胞、梭形平滑肌細胞和異常增生血管組成。根據平滑肌樣瘤細胞、脂肪組織和血管三種成分的構成比不同可將HAML分為四種亞型：經典的混合型（平滑肌樣瘤細胞、脂肪、血管各占一定的比例）、脂肪瘤型（脂肪成分≥70%）、肌瘤型（脂肪成分≤10%）和血管瘤型。我科三例病例均為經典混合型。

HAML在影像學上的表現并不一致，如例一表現為低密度的囊實性腫塊，而例三則表現為高密度團塊狀影，故影像學通常難以明確診斷，文獻報道術前診斷率仍低于25%[10]，故確診有待組織病理學及免疫組織化學檢查。Tochio H等研究發現，HAML腫瘤組織中伴有CD68陽性的巨噬細胞的浸潤，并且巨噬細胞的密度與造影劑Sonazoid有關，并且巨噬細胞的密度明顯高于肝細胞癌患者，提示HAML中的巨噬細胞可能是遷移過來的，而不是肝組織中固有的Kuffer細胞[11]。同時我們研究發現， 診斷 HAML，HMB45、Melan-A及 S-100需同時檢測，因為有的病例表現為1個或2個指標表達缺如，3個指標同時檢測可避免漏診。同時在診斷過程中，需充分結合患者的臨床資料，如患者血清腫瘤標記物的水平，HAML病例通常腫瘤標記物都在正常水平，少數病例稍高于正常范圍。

由于HAML形態學表現多樣，且發生于肝臟十分少見，故診斷時需與下列疾病相鑒別：⑴肝細胞癌HAML有時瘤細胞排列呈梁索狀，容易誤診為肝細胞癌。特別是富含脂質的肝細胞癌容易誤診，MRI對鑒別診斷有價值[12，13]。肝細胞癌通常表現為AFP升高，而HAML通常AFP為正常范圍。免疫組化方面，HAML HMB45、Melan-A及S-100（+），而肝細胞癌 AFP、Hepatocyte（+），同時 Ki-67指數較高。⑵平滑肌肉瘤雖然也表現為SMA（+），但 HMB45、Melan-A 及 S-100 均（-），且病理性核分裂像多見，臨床上腫塊多生長迅速。⑶血管肉瘤瘤細胞 CD34（+），但瘤細胞不表達 HMB45、Melan-A及S-100，且病理性核分裂像多見，腫塊生長迅速，患者預后很差。

目前HAML的治療仍然為外科手術治療，外科一般采取肝段切除及包膜完整的腫瘤切除，患者手術切除后預后較好。

HAML的臨床過程通常為良性，但文獻報道有腫瘤復發、轉移和死亡的病例[14-16]，并有惡性HAML病例報道[17-20]。Dalle I等[18]曾報道4例腫瘤復發且肝內多發轉移。HAML提示惡性的指標包括核分裂像，細胞異型性，腫瘤發生局部浸潤和轉移等。故針對HAML病例，手術切除后仍需密切隨訪。病例一隨訪59月，病例二隨訪55月，病例三隨訪40月至今均未見腫瘤復發或轉移。