尿培養結合尿沉渣涂片鏡檢在診斷尿路感染的作用研究

熊章華 ，陳益國 ，鄒志寧 ，陳會 ，鄧林強 ，余理智

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是僅次 于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我國尿路感染約占院內感染的 20.8%～31.7%[1]。研究表明，60%的女性在一生中至少有過一次尿路感染[2]，尿路感染除引起局部癥狀如尿路結石、慢性腎炎外[3]，也可導致以全身癥狀為主的尿膿毒血癥，甚至導致威脅生命的難治性感染性休克[4]，尿定量培養仍然是目前我國大多數實驗室和衛生部推薦的診斷尿路感染的經典方法，也是臨床科室判斷尿路感染的重要指標之一，但由于患者就診前可能已使用各類抗生素[5，6]，導致尿定量培養時菌落計數不達標易被誤認為陰性結果；此外因細菌生長時所需條件的差異，導致某些生長速度快、營養要求低細菌出現優勢生長，從而導致生長速度較慢細菌感染出現漏診，甚至將生長較快的污染菌認為是病原菌的假陽性報告，本實驗室經過多年臨床實踐，發現尿沉渣涂片顯微鏡下WBC與細菌之間存在吞噬、并行等相關關系[7]，因此，本研究擬將尿沉渣革蘭染色涂片結合定量尿培養的判斷方法用于尿路感染的病原學診斷，以期提高尿路感染實驗室診斷與臨床尿路感染實際診斷的陽性/陰性符合率，減少傳統定量尿培養的假陽性率和假陰性率，排除因標本留取不合格的假陽性報告。

1 材料與方法

1.1 標本的采集、處理 標本的采集嚴格按第3版《全國臨床檢驗操作規程》[8]中的要求，即用一次性無菌的廣口容器留取清潔中段尿20ml左右并及時（或2h內）送檢。按《全國臨床檢驗操作規程》標準采用定量10μl接種環接種血平板和中國蘭平板，放35℃ 5%CO2恒溫箱培養18～24h后，結果判讀按以下標準進行：⑴革蘭陽性菌≥104cfu/ml，革蘭陰性菌≥105cfu/ml，定義為培養陽性，并進行藥敏試驗；⑵生長三種或三種以上菌為污染；⑶無細菌或真菌生長為陰性結果。

1.2 尿沉渣涂片鏡檢及判斷標準 尿沉渣涂片鏡檢：用一次性無菌吸管取充分混勻尿液10ml于無菌試管中水平式離心機經3000r/min離心5min，傾倒上清液留取0.2ml尿沉渣混勻、用無菌一次性吸管取混勻尿沉渣作涂片革蘭染色鏡檢。顯微鏡檢查WBC≥2個/HP表示有WBC，否則表示無WBC[9]。

1.3 尿路感染的臨床判斷標準 尿路感染的臨床判斷標準按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》為標準[10]，尿路感染：患者有發熱、腰痛、膀胱刺激癥狀，尿常規鏡檢白細胞陽性，有尿路感染，否則定義為無尿路感染。對一些難以判斷的患者，通過與泌尿外科專家溝通來判斷是否感染。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，進行非參數獨立樣本卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例資料 剔除病例不完善者，2015年1月至7月期間共收集本院住院成人患者1500例尿液標本，其中男性981例、女性519例，年齡范圍為21～97歲，平均59歲，大多為老年人 （多為60歲以上），其中培養陽性447例（細菌386例、念珠菌61例），疑似污染227例（生長三種以上菌），陰性826例（無細菌生長）。患者基礎疾病分布為：心腦血管疾病346例，尿路結石337例，糖尿病合并心腦血管疾病241例，其它感染合并泌尿系疾病141例，腎病與腎移植123例，泌尿系其它疾病122例，單純前列腺增生85例，單純糖尿病82例，單純泌尿系感染23例。

2.2 1500例定量尿培養與尿路感染符合率 1500例尿液定量培養陽性共447例（普通細菌386例，真菌61例），其中普通細菌陽性結果與臨床診斷一致率較真菌高，分別為 76.68%和 36.07%，定量尿培養陰性和污染與臨床一致率較低，分別為50.73%和66.52%；將尿沉渣涂片WBC納入尿路感染實驗診斷后（即培養+WBC組），其與臨床診斷的一致率均顯著提高（P＜0.05，見表 1），特別是尿培養陰性、鏡下也無WBC時判斷尿路無感染時的符合率顯著高于單純依靠尿培養的判斷 （P＜0.001），其診斷符合率由 50.73%提高到 77.31%（見表1），除此之外，尿沉渣涂片白細胞數對判斷臨床送檢標本是否合格也顯著高于單純尿培養判斷標準（P＜0.001），其診斷符合率提升 20%以上（見表1）。

2.3 386例尿培養陽性細菌的分布與臨床尿路感染符合率 386例尿培養陽性標本中單一細菌339例占87.82%，其中246例腸桿菌科主要是大腸埃希菌173例、肺炎克雷伯菌34例、和變形桿菌11例（表2），其它腸桿菌科菌較少見；43例非發酵菌主要是銅綠假單胞菌和不動桿菌；陽性球菌中31例腸球菌，其它較少見菌屬為11例，葡萄球菌和8例鏈球菌。尿培養結合尿沉渣中WBC數聯合診斷尿路感染與臨床實際的尿路感染的符合率均大于或等于單獨尿培養組；其中僅大腸埃希菌和腸球菌屬有統計學意義（P<0.05，表2）。對于雙重菌復合感染組，分離兩種陰性桿菌、陰性桿菌和陽性球菌與臨床實際感染的符合率高于其他組合；但同時培養出念珠菌或陽性球菌時，與臨床感染符合率較低，對于二重菌感染，是否同時尿沉渣涂片鏡檢WBC對排除假陽性無統計學意義 （P>0.05，表2）。

表1 1500例定量尿培養與臨床一致率

2.4 447例定量尿培養陽性的疾病分布與臨床診斷符合率 結果表明，447例尿培養陽性患者所患疾病主要集中在糖尿病合并心腦血管疾病（114例）、心腦血管疾病（110例）和尿路結石（52例）三方面，來源于單純尿路感染最少僅8例，可能與本院主要收治老年患者有關；當尿培養陽性時，尿培養結合尿沉渣涂片中WBC聯合診斷尿路感染對區別心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和腎病或腎移植等疾病的患者是否有尿路感染具統計學差異（P<0.05，表 3）。

2.5 826例定量尿培養陰性的疾病分布與臨床診斷符合率 對826例尿培養陰性結果分析表明，當尿培養陰性時，尿培養結合尿沉渣涂片無WBC聯合判斷尿路感染的陰性符合率在各種基礎疾病患者中均顯著高于單純尿培養陰性對無尿路感染的判斷（P<0.05，表4），尿沉渣涂片有無WBC可能減少一些因菌落計數不達標或因提前使用抗生素導致漏檢的假陰性報告。

表2 386例定量尿培養陽性細菌的分布與臨床診斷符合率

表3 447例定量尿培養陽性的疾病分布與臨床診斷符合率

表4 826例定量尿培養陰性結果的疾病分析與臨床診斷

2.6 227例尿培養污染結果的疾病分布與臨床診斷符合率 對227例尿培養疑似污染報告分析表明，當尿培養疑似污染時，尿培養結合尿沉渣涂片鏡下無WBC聯合對具有心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和尿路結石等疾病的患者排除是否為污染時具有統計學差異（P<0.05，表5），其原因可能與該類患者疑似較為模糊，患者多半插有導尿管而易造成尿液的污染有關，而此時尿標本鏡檢對既有尿路感染同時又有污染的尿路感染具有一定意義。

3 討論

尿定量培養目前仍然是衛生部推薦的實驗室判斷尿路感染經典方法，尿培養陽性是臨床科室判斷尿路感染的標準之一，也是使用抗生素的重要依據，但由于患者留取標本前可能已使用各類抗生素[5，6]，或者未按要求留取合格中段尿標本，常導致尿定量培養時因未達到生長數量標本被誤認為陰性結果[7]或因尿液存放時間過久而導致的假陽性報告，或因送檢前因各種污染導致生長三種以上菌而誤認為標本不合格。因此需對現有的定量尿培養實驗室判斷標準進行補充和完善，以期提高尿細菌學檢測臨床符合率，降低尿培養的漏診率和誤診率，本文以臨床確定診斷為標準，對我院1500例定量尿培養結果進行分析，其中447例尿培養陽性（培養生長真菌和細菌）中，若結合尿沉渣涂片鏡檢WBC陽性，細菌組和真菌組與臨床診斷符合率均顯著增加，除此之外，結合尿沉渣涂片鏡檢無WBC診斷無尿路感染還可將尿培養陰性（826例)以及疑似污染（227例)與臨床診斷符合率分別提高到77%和88%，上述結果提示單純尿定量培養能增加實驗室診斷尿路感染的假陽性和假陰性，結合尿沉渣涂片鏡檢WBC可提高實驗室尿培養結果與臨床診斷的陽性符合率和陰性符合率。

表5 227例定量尿培養污染的疾病分布與臨床診斷

386例尿培養陽性標本中以單一細菌感染為主（占87.82%），其中腸桿菌科中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌為主，其它腸桿菌科菌較少見；非發酵菌主要是銅綠假單胞菌和不動桿菌多見；陽性球菌中以腸球菌為主。我們結果表明，尿培養結合尿沉渣涂片鏡檢WBC聯合診斷尿路感染與臨床實際的尿路感染的符合率均大于或等于單獨尿培養組；其中僅大腸埃希菌和腸球菌屬有統計學意義，可能與其他細菌分離株組檢出較少導致統計學無差異有關。對于兩種菌混合感染組，分離兩種陰性桿菌、陰性桿菌和陽性球菌與臨床實際感染的符合率高于其他組合；但同時培養出念珠菌或陽性球菌時，與臨床感染符合率較低，對于兩種菌混合感染，是否同時鏡檢尿沉渣中WBC對排除假陽性無統計學意義。

由于本研究對象主要是一些老年患者，尿路感染是這類患者的常見病，常伴發糖尿病、腦血管疾病等基礎疾病，自理能力較差，更有部分患者因前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱結石、神經源性膀胱炎等原發疾病的影響，造成下尿路梗阻，甚至需要給予長期留置導尿管或膀胱造瘺管等，從而顯著增加了泌尿系感染的機會[11]，文獻報道，通過留置導尿管尿培養陽性結果占醫院尿培養陽性結果的47.84%[12]。因此我們對該類患者按疾病進行了分類，結果表明，在447例尿培養陽性標本中，心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病、腎病及腎移植患者占一半以上，其余疾病組無顯著差異，可能與該類患者因生活自理能力受限，或因導尿管的使用導致標本留取不合格有關。

對826例尿培養陰性結果分析表明，單純尿培養陰性時，患者做尿定量培養前可能已使用抗生素，或因尿液在膀胱中潴留時間過短，從而導致病菌生長被抑制甚至培養陰性，我們的結果顯示尿培養結合尿沉渣涂片鏡檢無WBC聯合判斷尿路感染的陰性符合率在各種基礎疾病患者中均顯著高于單純尿定量培養陰性對無尿路感染的判斷，顯著降低了尿培養假陰性報告，因此對于一些具有基礎疾病合并尿路感染的患者，單純尿定量培養不足以進行尿路感染診斷，需結合尿沉渣涂片以減少此類標本的假陰性報告[13，14]。

對227例尿培養疑似污染報告分析表明，當尿培養疑似污染時，尿培養結合尿沉渣涂片鏡檢無WBC聯合對具有心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和尿路結石等疾病的患者對排除尿標本污染是否時具有統計學差異，其原因可能與該類患者生活自理能力受限，大部分患者插有導尿管而易造成尿液的污染有關，而此時尿標本鏡檢對判斷有無尿路感染同時又排除污染具有一定意義。

綜上所述，定量尿培養單獨用于尿路感染診斷時，易受到外界因素如采集尿標本質量低、標本保存時間較長等的影響，且檢查時間較長，從而使得其與臨床實際尿路感染的符合率較低，因此不能及時、準確地為臨床提供可靠抗感染依據。單純白細胞計數對尿路感染的診斷起到了一定的作用，但不能明確感染菌種類和提供藥敏報告。因此需將兩者聯合用于尿路感染的診斷，為臨床醫生提供更為可靠的實驗數據。