運用PDCA降低檢驗標本不合格率

劉珂，周平堯，劉琴

不合格標本判定是依據不能對標本進行檢測或檢測后會影響檢驗結果準確性。臨床反饋不滿意的檢驗結果中，有80%的報告最終可追溯到標本不符合要求[1]。正確的標本采集、運送、接收、處理、保存是標本分析前質量保證的關鍵[2]。20世紀50年代初美國著名管理專家戴明博士提出PDCA循環法，包括4個階段：Plan（計劃），Do（實施），Check（檢查），Action（處理），8 個步驟，現廣泛應用于醫療的各個方面。我院2016年首次把PDCA循環應用于降低臨床標本不合格，并取得滿意效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年10月至2016年1月臨床送檢檢驗科標本18120份，不合格標本688份，查找、分析存在的問題及原因。2016年2月開始運用PDCA循環對醫院檢驗標本進行干預措施處理，并評價至2016年9月份的持續改進應用效果。

1.2 方法 自2016年2月開始在全院的臨床護士中應用PDCA循環模式，按照PDCA循環的8個階段對護士實施降低檢驗不合格標本措施。

1.2.1 發現問題 2015年10月至2016年1月共收集檢驗標本18120例，其中不合格標本688例，不合格率為3.80%。主要原因為標本溶血249例（36.19%）、標本量少 181 例（26.31%）、標本凝固167例（24.27%）、標本被污染 35例（5.09%）、未及時送檢 25例 （3.63%）、標本容器不當 20例（2.91%）、標本類型錯誤 11例（1.60%）。

1.2.2 分析問題產生的原因 醫院成立持續質量改進 （continuous quality improvement， 簡稱 CQI）小組，組長由檢驗科主任擔任，成員有護理部主任、急診科護士長、ICU護士長、呼吸內科護士長、普外科護士長、手術室護士長。成員的平均年齡在38.2歲，工作年限在10年以上，并接受PDCA培訓。CQI小組采用頭腦風暴法，梳理檢驗標本存在的問題，找出檢驗標本不合格的直接原因。見圖1。

圖1 魚骨圖分析檢驗標本不合格的直接原因

1.2.3 找出問題的根本原因 CQI小組成員對11個直接原因進行打分，最后確定醫院無標本采樣制度、護士知識缺乏、無獎懲機制為檢驗標本不合格根本原因。

1.2.4 制定改善計劃 2016年3月檢驗科制定醫院標本采樣制度和方法，并下發到各臨床科室。

2016年4-5月護理部組織護士學習標本采集制度和方法，并對護士進行考核。

2016年5月護理部制定不合格標本的獎懲制度，并下發各臨床科室。2016年5月護理部組織護士抽血技術的培訓。2016年6-9月檢驗科統計各臨床科室的不合格標本數量和原因。

1.2.5 制定工作計劃表，繪制甘特圖 見表1。

1.2.6 執行檢查 4-5月對護士的標本采集制度、流程和方法知識進行考核；6-9月登記各科室的不合格標本數量和原因。

1.2.7 標準化成功經驗 制定檢驗標本不合格獎懲制度及標本采集制度和方法。

1.2.8 統計學處理 用SPSS16.0對實施前后護士采集標本知識知曉率以及病人檢驗標本不合格率進行卡方檢驗分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后病人檢驗標本合格情況比較 根據檢驗科對不合格標本的登記，比較實施PDCA前后的不合格標本情況，見表2。

2.2 實施前后護士檢驗標本采集知識合格情況比較 2016年2月份和5月份護理部分別對臨床護士進行檢驗標本采集知識考核，考核情況見表3。

3 討論

采集合格的檢驗標本是保證檢驗結果準確的重要步驟，如果采集的標本達不到規范的要求，檢查的結果對臨床可能有誤導作用。因此，正確、合理、規范的采集和處理標本是檢驗前質量控制的重要環節[3]。

我院針對檢驗標本不合格3個根本原因采取以下改進措施。檢驗科對血液、小便、大便、痰、無菌體液等標準的采集方法和要求制定規范的SOP操作流程，然后下發到各臨床科室。護理部組織全院的臨床護士進行培訓學習，由檢驗科主任授課。培訓完畢5月對護士進行考核，對考核成績不合格者進行補考。有研究顯示，加強對標本采集知識、采集技術、操作流程、操作標準的學習至關重要[4]。護士對標本采集知識掌握存在欠缺，進而不能向患者交代采集標本的要求，影響了檢驗分析前質量。臨床科室每個月抽出2h組織本科護理人員學習標本采集知識。對要求病人自己采集的小便、大便、痰等標本，護士一定要向病人交代留取標本方法、注意事項，將具體采集工作落實到位[5]，保證標本達到臨床檢驗要求。護士穿刺技術欠佳，護理部對護士進行靜脈穿刺技巧的培訓，然后組織全院護士進行靜脈穿刺的操作比賽，對低年資的護士督促其業余時間加強訓練，提高業務水平。護理部制定不合格標本的處罰機制，并通過醫院的紅頭文件對全院公布，每月檢驗科統計不合格標本的科室數量和不合格原因，由護理部對各臨床科室進行獎懲的考核。

表1 工作計劃實施表

表2 實施前后病人檢驗標本合格情況比較

表3 實施前后護士檢驗標本采集知識合格情況比較

我院經過護理部和檢驗科聯合實施對檢驗標本不合格的PDCA循環后，標本不合格率從實施前3.8%降低到實施后0.57%，二者的差異有統計學意義，說明實施PDCA循環的改進措施后對降低不合格標本起到良好的作用，并值得在醫院的其他項目中實施該質量管理措施。