輸血治療對先天性心臟病患者圍術期凝血功能影響的臨床分析

李松

先天性心臟病是心胸外科常見疾病，主要發生在兒童期間，在新生兒中比較常見[1]；其病情緊急危重變化快，并發癥多，治療困難。臨床中常常采取手術治療，并且具有較好的治療效果，體外循環技術能夠使得凝血因子的活性降低，從而更有利于術者的手術操作，所以手術后容易引起凝血功能異常，同時臨床醫師在對該類患者的診治過程中進行輸血也會影響患者的凝血功能。患者在短時間內輸入大量紅細胞，可稀釋凝血因子、導致血小板的減少，出現凝血功能障礙，如果得不到及時發現及糾正，會引起嚴重并發癥。現對180例本院進行輸血治療的先天性心臟病患者進行回顧性分析，以便為臨床醫師對先天性心臟病患者進行診治過程中的輸血治療提供指導，這不僅可以搶救患者生命，也可以鞏固手術治療效果和促進病人康復、減少該疾病病死率。因此，本研究重點探討輸血對先天性心臟病患者圍手術期凝血功能的影響，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2015年12月期間在本院心胸外科和新生兒中心住院治療的先天性心臟病患者180例。其中男性患者93例，女性患者87例，年齡最小1d，最大70歲，平均年齡8.75±2.19歲，兩組患者的基本資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ⑴明確的診斷為先天性心臟病，且擇期手術的患者；⑵肝功能正常的患者；⑶手術前患者的凝血功能指標均正常。

1.3 排除標準 ⑴手術前兩周內接受過抗血小板和阿司匹林以及其他的抗凝藥物與激素治療的患者；⑵肝功能和腎功能出現異常的患者；⑶伴有免疫性疾病和其他的系統疾病患者；⑷手術前因其他的原因而導致的出血患者。

1.4 方法 根據手術完成后的輸血量分組，設對照組 139例（輸血量＜800ml）和實驗組 41例（輸血量＞800ml）。比較兩組患者的基本資料，包括年齡、體重、GCS評分及術中失血量。并進一步比較兩組患者輸血前后的凝血功能指標，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血小板計數(PLT)以及纖維蛋白原(FIB)。并結合臨床資料進行統計學分析。

1.5 觀察指標 觀察患者在手術輸血前后的凝血功能變化，主要包括血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)和凝血酶時間(TT)以及纖維蛋白原(FIB)[2]。

1.6 統計學處理 數據均采取SPSS 20.0的統計學軟件進行數據分析與處理，計量資料采取均數±標準差（x±s）進行表示，統計學方法采取t檢驗和重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1表1中數據顯示，對照組與實驗組患者的平均年齡分別為 1.68±0.86 歲，41.04±8.23 歲，P 值＜0.05，兩組之間有統計學差異。兩患者的平均體重分別為 7.79±2.67kg，52.7±12.53kg，P 值＜0.05，兩組之間有統計學差異。GCS評分兩組之間的差異也不大，對照組平均值是8.96±2.79分，實驗組平均值是9.28±3.13，P值＞0.05，兩組之間無統計學差異。對照組與實驗組的術中平均失血量分別為95±34.32ml與 710±226.67ml，P 值＜0.05， 兩組之間有統計學差異。

表1 對照組與實驗組患者基本資料

2.2 表2中數據顯示，兩組患者術前凝血功能PT、APTT、TT、PLT、FIB 指標均正常， 術中輸血后 PT、APTT、TT的凝血時間明顯增加，PLT血小板計數有所降低，FIB纖維蛋白原有所提高，較術前差異有統計學意義（P＜0.05）。將兩組檢測指標的差值進行比較，實驗組患者的差值較對照組患者的差值明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

先天性心臟病在心胸外科中屬于常見疾病，進行手術是治療該疾病的常見手段。但手術治療過程中很容易導致組織器官之間的不同程度損傷，加之術后異常出血會進一步加重對患者機體的打擊，從而增加手術的風險和監護室滯留的時間[3]。臨床中術后出血的原因也相對比較多，本研究重點對圍手術期患者輸血前后的凝血功能指標進行觀察。先天性心臟病患者術中出現大出血時，給予輸血治療是有效的救治措施之一，先天性心臟病患者凝血功能存在異常，同時患者術中不當輸血也是影響凝血功能異常的原因之一。本研究顯示，患者在輸血后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間（TT）明顯延長，PLT血小板計數有所降低，FIB纖維蛋白原有所提高。與輸血前差異有顯著性(P＜0.05)，通過比較對照組和實驗組兩組患者輸血前后凝血功能指標的差值（即 ΔAPTT、ΔPT、ΔTT、ΔPLT），可以提示輸血對患者凝血功能的影響，并且輸血量大對患者凝血功能影響增大，與既往研究結果相符[4]。

輸血對于患者的凝血功能存在影響，究其原因主要有以下幾個方面：⑴庫存血在保存過程中會發生一系列的生理生化及免疫學方面的變化，包括凝血系統的變化。因為所有的保養液成分都是為保存紅細胞而設計的，并且2～6℃的保存溫度也是為保存紅細胞而設定的，而凝血因子的最佳保存條件為低于-30℃[5]；灌注的過程中使用保存長期的血液成分，導致凝血因子的濃度逐漸降低[6]⑵大量出血時，機體大量的血小板及凝血因子流失，失血性休克，可引起持續的低血壓和低灌注，使組織嚴重缺氧和酸中毒，凝血系統被激活，大量凝血因子和血小板被消耗。輸注大量懸浮紅細胞，不含凝血因子和血小板，使患者機體內的血小板和凝血因子被稀釋。輸血量大對患者凝血功能影響較大，這是由于庫存血液中凝血因子V、VIII、XI會在保存過程中降低，輸血導致血液中凝血因子和血小板快速稀釋，又加重凝血功能障礙。同時輸血量大的患者也會出現低體溫從而引起凝血功能障礙。因此，輸入大量成分血時需注意加溫、患者保暖措施的應用，預防低體溫的發生[7]。

表2 對照組與實驗組輸血前后凝血指標值

綜上所述，輸血雖然對于救治先天性心臟病患者十分重要，但是也會引起凝血功能紊亂，加之先天性心臟病患者本身即存在凝血功能障礙，因此，對先天性心臟病患者進行體外循環術的過程中應加強凝血功能指標的監測，并盡早的干預，以降低手術的風險[8]；因此，輸血的同時改善凝血機制，防止出血繼續加重顯得非常重要。新鮮冰凍血漿(FFP)中含有多種凝血因子及生物活性物質，主要用于補充凝血因子，糾正凝血功能障礙。冷沉淀主要含有Ⅰ因子(纖維蛋白原)、Ⅷ因子，另外還含有纖維結合蛋白(FN)以及Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等其他多種凝血因子，其Ⅰ因子(纖維蛋白原)、Ⅷ因子含量大約為血漿的10倍，在機體凝血過程中起重要作用。血小板在止血、凝血過程中發揮重要作用，血小板過低，可引起自發性出血和出血患者癥狀加重。因此，在輸血（特別是大量輸血）的同時及時輸注新鮮冷凍血漿和/或血小板，以及冷沉淀，特別是新鮮冷凍血漿，是預防和改善凝血功能障礙的重要措施之一[9]，可避免出血加重，降低并發癥，提高輸血治療療效。